بیان مسئله:ارزیابی پیشرفت زایمان یکی از جنبه های کلیدی مراقبت زنان در طی لیبر است و عدم پیشرفت زایمان یکی ازدو علت عمده برای سزارین است لذا تمرکز بر میزان پیشرفت زایمان برای تصمیم گیری جهت دخالت در امر زایمان طبیعی بسیار اهمیت دارد (1, 2) .روشهای متعددی برای ارزیابی پیشرفت زایمان وجود دارد که شامل بررسی انقباضات رحم ، نزول و وضعیت سر جنین از طریق لمس شکم، تعیین اتساع دهانه رحم توسط معاینه مهبلی و مشاهده تغییرات رفتاری و ظاهری مادران می باشد(2, 3) .در حال حاضر، معاینه مهبلی و تعیین اتساع دهانه رحم استاندارد طلایی برای ارزیابی پیشرفت زایمان است (2, 4). مهمترین وسیله ارزیابی پیشرفت زایمان بر اساس معاینه مهبلی ، مخصوصا در کشور های در حال توسعه ، چارت شناخته شده ای به نام پارتوگراف[1] است که برای تشخیص پیشرفت طبیعی زایمان از پیشرفت غیر طبیعی مورد استفاده قرار می گیرد (3).ایده اولیه طرح پارتوگراف حدود 50 سال قبل بر اساس مطالعات انجام شده توسط فریدمن مطرح شد وسپس در سالهای بعد توسط فیلیپات و کاسل و استوید اصلاح شد . برجسته ترین شاخصی که جهت ارزیابی پیشرفت زایمان توسط پارتوگراف مورد استفاده قرار می گیرد اتساع دهانه رحم است. بنابراین هدف اصلی پارتوگراف اندازه گیری و رسم سرعت اتساع دهانه رحم بر اساس زمان است تا بتوان نتایج حاصل از آن را با سرعت طبیعی اتساع رحم که از مطالعات فریدمن استنتاج شده ، مقایسه کرد .در سالهای 1990 بدنبال اجرای برنامه مادری ایمن ، سازمان بهداشت جهانی ( WHO ) استفاده از پارتوگراف را در کشورهای مالزی اندونزی و تایلند بطور آزمایشی اجرا کرد و سپس در سال 1980پارتوگراف مذکور را به عنوان ابزاری برای ارزیابی وضعیت مادر ،جنین و پیشرفت زایمان ،برای استفاده در کشورهای در حال توسعه معرفی نمود لازم به ذکر است که پارتوگراف ابزاری برای اداره زایمان است نه پیشگویی آن و تنها زمانی مورد استفاده قرار می گیرد که لزومی به انجام اقدام فوری نباشد . معاینه مهبلی جزء کلیدی اداره زایمان و رسم پارتوگراف است که بر اساس توصیه های سازمان بهداشت جهانی باید هر 4 ساعت یکبار انجام شود . بنابراین در هر زایمان بیش از 3-2 معاینه مهبلی نیاز نیست . اخیرا سازمان بهداشت جهانی 2003 یک پارتو گراف تلفیقی را جهت اداره زایمان ارائه نموده است که در آن اتساع دهانه رحم کمتر از یک سانتی متر در ساعت طی دو ساعت متوالی معیار زایمان سخت محسوب می شود .مطالعات محدودی در زمینه تعیین دقت معاینه مهبلی وجود دارد.تعدادی از مطالعات نشان می دهد که دقت کلی معاینه مهبلی برای تعیین اتساع دهانه رحم بین 48تا 56 ٪ است که با خطای1 ± سانتیمتر به 89.5 تا 91.7%می رسدو این دقت با افزایش اتساع دهانه رحم کاهش می یابد . در مطالعه هیون دقت اندازه گیری اتساع دهانه رحم بر اساس مدلهای دهانه رحم نرم و سخت به ترتیب بین 19% تا 54% بوده است.همچنین در برخی از مطالعات اختلاف اندازه گیری اتساع دهانه رحم ، توسط معاینه کننده ها گزارش شده است در مطالعه ی کاس و برجس جو در تعیین اختلاف اندازه گیری اتساع دهانه رحم ، نتایج موافق بین دو معاینه کننده در 42٪ موارد و اختلاف اندازه گیری در معاینه دهانه رحم تا یک سانتی متر در 47٪ مواردوجود داشت و25٪معاینه کننده ها اختلاف را تا 2 سانتی متر گزارش کردند . نتایج مطالعه باچمن نشان می دهد که در 11% موارد در بین دو ماما اختلاف بین 2 سانتیمتر و بیشتر در اندازه گیری ها ی اتساع دهانه رحم وجود داشته است است. با توجه به اینکه اختلاف اندازه گیریها حتی یک سانتیمتر هم می تواند برنحوه اداره زایمان تاثیر بگذارد ، محققین پیشنهاد می کنند که معاینه مهبلی و انجام مراقبت ها توسط یک ماما انجام گیرد .نولان و همکاران بیان کردند گزارش متفاوت نتیجه معاینه ، توسط معاینه کننده ها سبب استرس در مادر می شود و استرس نیز پیشرفت زایمان را تحت تاثیر منفی قرار می دهد و منجر به پیشرفت غیر طبیعی زایمان می شود.از طرف دیگر معاینه مهبلی برای زنان دردناک ، ناخوشایند ، اضطراب انگیز و خجالت آور است و استفاده بی رویه و ورود به حریم خصوصی و انجام معاینات مکرر سبب ناراحتی های جسمی و روحی زنان می شود و با اختلال استرس بعد از تروما همراه بوده است .بطوریکه بر اساس مطالعه مناگ (1996)بین ترومای تجربه شده در طی معاینات مهبلی با اختلال استرس بعد از تروما ارتباط وجود داشته است.معاینه مهبلی می تواند به دلیل ورود به حریم خصوصی افراد برای برخی از زنان ناخوشایند و بسیار ناراحت کننده باشددوین معتقد است که تا قبل از زایمان، مهبل به عنوان یک عضو جنسی برای زنان بوده است ، اما در طول زایمان و با اولین معاینه مهبلی این وضعیت تغییر می کندو نقش مهبل برای زایمان بیشتر و پررنگ تر می شود. به همین دلیل معاینه مهیلی سبب اضطرا ب و حس شرمساری برای زن میشود با این حال، برای برخی از زنان آسیب پذیری ناشی از معاینه مهبلی می تواند بیشتر از حس شرمساری باشد و باعث از دست دادن احساس کنترل و عوارض روحی و روانی شود. نتایج مطالعات نشان می دهد که شدت احساسات منفی زنان در طی معاینه مهبلی در گروه دارای سابقه سوء استفاده جنسی در کودکی نسبت به گروه بدون سابقه سوء استفاده جنسی در کودکی، بسیار بیشتر بوده است مطالعه برگ استروم و همکاران نشان داد که زنان در حین معاینه مهبلی رفتار های متفاوتی از درد مانند جیغ زدن ،گریه کردن ،حالت دفاعی ،کشیدن سر به عقب ،ناسزا گفتن ، طاق زدن به پشت و نفس نفس زدن را از خود نشان می دهند .همچنین مطالعات نشان داده است بین تعداد دفعات معاینات مهبلی و افزایش خطرعفونت بعد از زایمان و عفونتهای ادراری و عفونتهای زودرس نوزادان ارتباط وجود دارد مطالعات مختلفی ارتباط بین طولانی شدن لیبر و افزایش عفونتهای بعد از زایمان را به دنبال افزایش تعداد معاینات مهبلی نشان داده اند با توجه به اینکه ارزیابی پیشرفت زایمان بر اساس اندازه گیریهای دهانه رحم صورت می گیرد یکی از نگرانیها، انجام مداخلات غیر ضروری از جمله پاره کردن مصنوعی پرده های جنینی ،استفاده از اکسی توسین و سزارین بر اساس این معیار است که جهت تقلیل چنین مداخلات غیر ضروری در طی زایمان ، ارزیابی پیشرفت زایمان بر اساس سایر معیارهای جایگزین و یا مکمل اندازه گیری اتساع دهانه رحم ضروری است.بنابراین انجام معاینه مهبلی به عنوان یک وسیله ارزیابی پیشرفت زایمان قا بل بحث است .دایکسون و فورر بیان کردند که معاینه مهبلی می تواند به عنوان یک وسیله ارزیابی پیشرفت زایمان باشد اما اگر به عنوان یک وسیله معمول و یک قسمت از مراقبتهای استاندارد اداره زایمان از آن استفاده شود به یک مداخله غیر ضروری تبدیل می شود امروزه سیاست روی محدودکردن تعداد معاینات مهبلی است بطوریکه در بسیاری از کشور ها افزایش میزان مداخلات در لیبر طبیعی به یک نگرانی عمده تبدیل شده است و در نتیجه سیاست هایی را جهت کاهش این مداخلات از جمله کاهش تعداد معاینات مهبلی در طی زایمان اتخاذ کرده اند و دادن فرصت بیشتر به مادران جهت ارزیابی پیشرفت زایمان را توصیه کرده اند. سازمان بهداشت جهانی تاکید می کند که تعداد معاینات مهبلی باید محدود شود و در مواردی که واقعا ضروری است انجام شود. اخیرا دانشکده زنان و مامایی رویال انگلستان (RCOG) ،معاینه مهبلی را به عنوان یک مداخله پزشکی معرفی کرده است و توصیه کرده است فقط باید زمانی انجام شود که واقعا لازم است با توجه به مشکلات ذکر شده موسسه ملی سلامت NICE توصیه کرده که معاینات مهبلی نباید بطور معمول در طی زایمان انجام شوند بلکه باید هر 4 ساعت یک بار انجام شود ()”ویلز”و” موسسه حفظ زایمان طبیعی و پویای اسکاتلندKCND))تلاشهای گسترده ای در جهت محدود کردن مداخلات در طی زایمان طبیعی و تشویق بیشتر به رویکرد مراقبت جامع و محدود کردن رویکرد مراقبت تجویزی کرده اند()،دستورالعمل های فوق الذکر سعی بر محدود کردن معاینات مهبلی داشته اند .در مطالعه والش (2006) تعداد متوسط معاینات مهبلی برای تشخیص بالینی پیشرفت زایمان 3 تا بود که این میزان برای لیبر با طول مدت متوسط 8 ساعت بین 0 تا 11تا متغیر بود (سازمان بهداشت جهانی توصیه می کند که معاینه مهبلی باید محدود به کسانی شود که انجام معاینه برای آنها به شدت لازم و ضروری است و این معاینات باید فقط یک بار تا برقراری بخش فعال لیبر انجام شود. والش پیشنهاد می کند که ” تکرار معمول معاینات مهبلی در لیبرطبیعی باید ممنوع شود تا انجام تحقیقات در آینده تعداد و زمان مناسب معاینات را مشخص کند ” طی 10 سال گذشته تمایل به کم کردن مداخلات در لیبر طبیعی افزایش یافته است بطوریکه موسسه ملی سلامت توصیه به انجام تحقیقات بیشتر در زمینه تعداد ، فاصله زمانی مناسب جهت تکرار معاینات مهبلی و خطرات مرتبط با آن کرده است .لذا با توجه به افزایش گسترده نگرانیهای جهانی در مورد مداخلات معمول در طی زایمان ، زمان در نظر گرفتن یک جایگزین کمترتهاجمی برای ارزیابی پیشرفت زایمان فرا رسیده است. ماماها در قبل از سال1970 ، تاکید بیشتری برروش های جایگزینارزیابی پیشرفت زایمان داشتند . این روشها شامل کنترل الگوهای انقباضات رحمی و اندازه گیری نزول و فلکشن سر جنین بوسیله لمس شکم بود ، در حالیکه ،در دهه 1980 ماماها معاینه مهبلی را روش اصلی پیشرفت زایمان در نظر گرفتند که این مساله منجر به افزایش عوارض مداخلات غیر ضروری در طی زایمان گردید.انکین و همکاران اظهار کردند که ارزیابی پیشرفت زایمان باید بوسیله روشهایی غیر از ارزیابی اتساع دهانه رحم و نزول سر جنین انجام شود و ماماها باید مهارتهای خود را درسایر روشهای ارزیابی پیشرفت زایمان مانند لمس شکم و تغییرات رفتاری گسترش دهند و به جنبه های روانی و شناختی و عوارض ناشی از روشهای ارزیابی پیشرفت زایمان توجه ویژه داشته باشند و روشی را که کمترین آسیب برای مادر دارد انتخاب کند .لذا جهت به حداقل رساندن مداخلات غیر ضروری در طی زایمان، استفاده از روشهای غیر تهاجمی برای ارزیابی پیشرفت زایمان ضروری به نظر می رسدتعدادی از مطالعات نشان داده اند که رفتار ها و تون صدای زنان در مرحله دوم زایمان تغییر می کند که این تغییر تون صدای زنان می تواند اطلاعاتی را در مورد شدت دردی که زن تجربه می کند و همچنین مرحله ای از زایمان را که زنان در آن قرار دارند فراهم کند. بنابراین معقول و منطقی است که ماماها درباره تغییرات رفتاری و صداهای زنان در حال زایمان هوشیار باشند زیرا که این تغییرات ممکن است نشان دهنده پیشرفت زایمان باشد . مرور مطالعات نشان می دهد که زنان در طی بخش نهفته مرحله اول زایمان با چشمان کاملا باز حوادث اطراف خود را پیگیری می کنند در حالی در بخش فعال مرحله اول زایمان و مرحله دوم زایمان در طول انقباضات رحم چشمهای خود را بسته و زمانی که انقباض ندارند چشم های خود را باز می کنند مطالعات دیگر بیان کرده اند که زنان با پیشرفت زایمان کنترل رفتارهای خود را از دست می دهند بطوری که در مراحل اولیه زایمان می توانند روی رفتار های خود کنترل داشته باشند اما با رسیدن به مرحله انتقالی (اتساع 8-10 سانتی متر)بطور کامل کنترل خود را ازدست می دهند با این حال با توجه به این تغییرات ، لازمه ارزیابی پیشرفت زایمان ، آگاهی داشتن از روحیات و خلقیات زن قبل از شروع زایمان است و این علائم هنوز گزینه مناسبی برای مراقبت های مامایی در بسیاری از مناطق نیست لذا اگر این تغییر رفتار ها نشان دهنده مفیدی برای ارزیابی پیشرفت زایمان باشندنیاز به تحقیقات بیشتری در این زمینه است.هابز یکی دیگر از محققانی است که روشهای اندازه گیری غیر تهاجمی را برای ارزیابی پیشرفت زایمان پیشنهاد می کندکه این روشها چه به عنوان روشهای جایگزین و چه به عنوان مکمل معاینات مهبلی باید حداقل قابلیت اعتماد را داشته باشند. یکی از روشهای غیر تهاجمی برای ارزیابی پیشرفت اتساع دهانه رحم و نزول سر جنین در طی زایمان استفاده از خط بنفش می باشد .هابز اولین فردی است که خط بنفش را به عنوان یک نقطه بنفش رنگ که در اطراف مقعد درطی زایمان در زنان ظاهر می شود و همزمان با اتساع دهانه رحم پیشرفت می کند مطرح کرده است ، حرکت این خط به سمت بالا (از شکاف اینتراگلوتئال به طرف محل اتصال ساکروکوکسیژئوس) می باشد دقیقا مانند یک دماسنج جیوه ای است که با افزایش دما جیوه به سمت بالا حرکت می کند و هنگامی که طول خط به 10 سانتیمتر می رسد نمودار اتساع دهانه رحم کامل است یعنی طول آن با اتساع دهانه رحم ارتباط مستقیم دارد()محققین علت ظهور این خط را افزایش فشار داخل لگنی بدنبال نزول سر جنین و تغییرات فیزیولوژیک ناحیه لوزی شکل میکائیل ساکرال (منطقه بادبادکی شکل در قسمت تحتانی کمر که شامل مهره های تحتانی کمر و استخوان ساکروم است) ،در طی پیشرفت زایمان می دانند آنها معتقدند که استخوانهای این ناحیه طی پیشرفت لیبر به سمت عقب حرکت می کنند و منجر به افزایش قطر لگنی و ظهور خط بنفش می شوندبرایان و ادموندز , مطالعه خود را بر روی 48 زن که شروع خودبخودی زایمان داشتند انجام دادند نتایج مطالعه آنها نشان داد که این خط در 89%زنان در طی زایمان ظاهر می شود و بین طول این خط و اتساع دهانه رحم و نزول سر جنین ارتباط وجود دارد . نتایج مطالعه شفرد و همکاران (2010) در اسکاتلند نشان می دهد که این خط در76% درصد زنان در طی زایمان دیده شده است همبستگی مثبت بین طول این خط و میزان پیشرفت اتساع دهانه رحم و نزول سر جنین وجود داردو این خط در زنانی که شروع خود بخودی زایمان دارند نسبت به گروهی که القاء زایمان داشتند به نسبت بیشتری ظاهر شد . محققین جهت استفاده بالینی از این خط در ارزیابی پیشرفت زایمان انجام تحقیقات بیشتری را توصیه می کنند بر اساس مطالعه نارچی و همکاران (2011) در برزیل این خط در56% درصد زنان در طی زایمان دیده شده است و ارتباط آماری معنی داری بین اتساع دهانه رحم و طول این خط وجود داشته است. محققین علت ظهور این خط را افزایش فشار داخل لگنی بدنبال نزول سر جنین و تغییرات فیزیولوژیک ناحیه لوزی شکل میکائیل ساکرال (منطقه بادبادکی شکل در قسمت تحتانی کمر که شامل مهره های تحتانی کمر و استخوان ساکروم است) ،در طی پیشرفت زایمان می دانند آنها معتقدند که استخوانهای این ناحیه طی پیشرفت لیبر به سمت عقب حرکت می کنند و منجر به افزایش قطر لگنی و ظهور خط بنفش می شوند (43).با توجه به اینکه معاینه مهبلی به عنوان استاندارد طلایی ارزیابی پیشرفت زایمان در نظر گرفته می شود اما قادر به پیشگویی پیشرفت زایمان نیست و فقط در همان لحظه قابل استفاده می باشد در حالیکه با پیشگویی پیشرفت زایمان می توان مادرانی را که در خطر پیشرفت غیر طبیعی زایمان هستند شناسایی کرد. قابل ذکر است که عدم تشخیص و درمان به موقع پیشرفت غیر طبیعی زایمان ،منجر به مرگ مادر ،پارگی رحم ،خونریزی بعد از زایمان ،عفونت نفاسی ،فیستولهای دستگاه تناسلی و پیامد های ناگوار جنینی نظیر خفگی زایمانی ،سپتی سمی و صدمات حول و حوش تولد می شود . سالانه 000/600 مرگ مادری به علت اختلالات بارداری و زایمان در جهان به وقوع می پیوندد که 95٪این مرگ ها در کشورهای در حال توسعه اتفاق می افتد و علت 30٪ آنها پیشرفت غیر طبیعی زایمان ودیستوشی می باشد .بسیاری از این عوارض از طریق شناسایی زنان دارای پیشرفت غیر طبیعی زایمان و انجام مداخلات به موقع قابل پیشگیری است در واقع با پیشگویی پیشرفت زایمان و شناسایی مادران در خطر پیشرفت غیر طبیعی می توان فرصت اقدام و یا ارجاع به موقع مادران را فراهم می کند و میزان صدمات مادری و نوزادی ناشی از پیشرفت غیر طبیعی زایمان را کاهش داد و همچنین با توجه به اینکه روشهای جایگزین یا مکمل معاینات مهبلی باید حداقل قابلیت اعتماد را داشته باشند. لذا لازم است که مطالعاتی در زمینه دقت این روش انجام شود و ارزش تشخیصی این روشها مشخص شود در واقع با تعیین ارزش تشخیصی خط بنفش در پیشگویی پیشرفت زایمان میتوان جایگاه این روش غیر تهاجمی را در کاربرد بالینی مشخص کرد ودر صورتی که دارای ارزش تشخیصی بالایی برای پیشگویی پیشرفت زایمان باشد می توان بعنوان یک جایگزین یا مکمل معاینات مهبلی از آن استفاده کرد وبدین ترتیب از تعداد معاینات مهبلی و متعاقبا خطر عفونتهای مادری و نوزادی کاست .لذا با توجه به توصیه محقیقین مبنی بر انجام این مطالعه در نژاد های مختلف و مشخص کردن کاربرد بالینی آن و عدم گزارش مطالعه ای جهت تعیین ارزش تشخیصی طول این خط در ارزیابی پیشرفت زایمان ،این مطالعه به تعیین ارزش تشخیصی طول خط بنفش در پیشگویی میزان پیشرفت زایمان درزنان مراجعه کننده به زایشگاه بیمارستان ام البنین(س) پرداخته است.تعداد صفحه : 111
بیان مسئله:ارزیابی پیشرفت زایمان یکی از جنبه های کلیدی مراقبت زنان در طی لیبر است و عدم پیشرفت زایمان یکی ازدو علت عمده برای سزارین است لذا تمرکز بر میزان پیشرفت زایمان برای تصمیم گیری جهت دخالت در امر زایمان طبیعی بسیار اهمیت دارد (1, 2) .روشهای متعددی برای ارزیابی پیشرفت زایمان وجود دارد که شامل بررسی انقباضات رحم ، نزول و وضعیت سر جنین از طریق لمس شکم، تعیین اتساع دهانه رحم توسط معاینه مهبلی و مشاهده تغییرات رفتاری و ظاهری مادران می باشد(2, 3) .در حال حاضر، معاینه مهبلی و تعیین اتساع دهانه رحم استاندارد طلایی برای ارزیابی پیشرفت زایمان است (2, 4). مهمترین وسیله ارزیابی پیشرفت زایمان بر اساس معاینه مهبلی ، مخصوصا در کشور های در حال توسعه ، چارت شناخته شده ای به نام پارتوگراف[1] است که برای تشخیص پیشرفت طبیعی زایمان از پیشرفت غیر طبیعی مورد استفاده قرار می گیرد (3).ایده اولیه طرح پارتوگراف حدود 50 سال قبل بر اساس مطالعات انجام شده توسط فریدمن مطرح شد وسپس در سالهای بعد توسط فیلیپات و کاسل و استوید اصلاح شد . برجسته ترین شاخصی که جهت ارزیابی پیشرفت زایمان توسط پارتوگراف مورد استفاده قرار می گیرد اتساع دهانه رحم است. بنابراین هدف اصلی پارتوگراف اندازه گیری و رسم سرعت اتساع دهانه رحم بر اساس زمان است تا بتوان نتایج حاصل از آن را با سرعت طبیعی اتساع رحم که از مطالعات فریدمن استنتاج شده ، مقایسه کرد .در سالهای 1990 بدنبال اجرای برنامه مادری ایمن ، سازمان بهداشت جهانی ( WHO ) استفاده از پارتوگراف را در کشورهای مالزی اندونزی و تایلند بطور آزمایشی اجرا کرد و سپس در سال 1980پارتوگراف مذکور را به عنوان ابزاری برای ارزیابی وضعیت مادر ،جنین و پیشرفت زایمان ،برای استفاده در کشورهای در حال توسعه معرفی نمود لازم به ذکر است که پارتوگراف ابزاری برای اداره زایمان است نه پیشگویی آن و تنها زمانی مورد استفاده قرار می گیرد که لزومی به انجام اقدام فوری نباشد . معاینه مهبلی جزء کلیدی اداره زایمان و رسم پارتوگراف است که بر اساس توصیه های سازمان بهداشت جهانی باید هر 4 ساعت یکبار انجام شود . بنابراین در هر زایمان بیش از 3-2 معاینه مهبلی نیاز نیست . اخیرا سازمان بهداشت جهانی 2003 یک پارتو گراف تلفیقی را جهت اداره زایمان ارائه نموده است که در آن اتساع دهانه رحم کمتر از یک سانتی متر در ساعت طی دو ساعت متوالی معیار زایمان سخت محسوب می شود .مطالعات محدودی در زمینه تعیین دقت معاینه مهبلی وجود دارد.تعدادی از مطالعات نشان می دهد که دقت کلی معاینه مهبلی برای تعیین اتساع دهانه رحم بین 48تا 56 ٪ است که با خطای1 ± سانتیمتر به 89.5 تا 91.7%می رسدو این دقت با افزایش اتساع دهانه رحم کاهش می یابد . در مطالعه هیون دقت اندازه گیری اتساع دهانه رحم بر اساس مدلهای دهانه رحم نرم و سخت به ترتیب بین 19% تا 54% بوده است.همچنین در برخی از مطالعات اختلاف اندازه گیری اتساع دهانه رحم ، توسط معاینه کننده ها گزارش شده است در مطالعه ی کاس و برجس جو در تعیین اختلاف اندازه گیری اتساع دهانه رحم ، نتایج موافق بین دو معاینه کننده در 42٪ موارد و اختلاف اندازه گیری در معاینه دهانه رحم تا یک سانتی متر در 47٪ مواردوجود داشت و25٪معاینه کننده ها اختلاف را تا 2 سانتی متر گزارش کردند . نتایج مطالعه باچمن نشان می دهد که در 11% موارد در بین دو ماما اختلاف بین 2 سانتیمتر و بیشتر در اندازه گیری ها ی اتساع دهانه رحم وجود داشته است است. با توجه به اینکه اختلاف اندازه گیریها حتی یک سانتیمتر هم می تواند برنحوه اداره زایمان تاثیر بگذارد ، محققین پیشنهاد می کنند که معاینه مهبلی و انجام مراقبت ها توسط یک ماما انجام گیرد .نولان و همکاران بیان کردند گزارش متفاوت نتیجه معاینه ، توسط معاینه کننده ها سبب استرس در مادر می شود و استرس نیز پیشرفت زایمان را تحت تاثیر منفی قرار می دهد و منجر به پیشرفت غیر طبیعی زایمان می شود.از طرف دیگر معاینه مهبلی برای زنان دردناک ، ناخوشایند ، اضطراب انگیز و خجالت آور است و استفاده بی رویه و ورود به حریم خصوصی و انجام معاینات مکرر سبب ناراحتی های جسمی و روحی زنان می شود و با اختلال استرس بعد از تروما همراه بوده است .بطوریکه بر اساس مطالعه مناگ (1996)بین ترومای تجربه شده در طی معاینات مهبلی با اختلال استرس بعد از تروما ارتباط وجود داشته است.معاینه مهبلی می تواند به دلیل ورود به حریم خصوصی افراد برای برخی از زنان ناخوشایند و بسیار ناراحت کننده باشددوین معتقد است که تا قبل از زایمان، مهبل به عنوان یک عضو جنسی برای زنان بوده است ، اما در طول زایمان و با اولین معاینه مهبلی این وضعیت تغییر می کندو نقش مهبل برای زایمان بیشتر و پررنگ تر می شود. به همین دلیل معاینه مهیلی سبب اضطرا ب و حس شرمساری برای زن میشود با این حال، برای برخی از زنان آسیب پذیری ناشی از معاینه مهبلی می تواند بیشتر از حس شرمساری باشد و باعث از دست دادن احساس کنترل و عوارض روحی و روانی شود. نتایج مطالعات نشان می دهد که شدت احساسات منفی زنان در طی معاینه مهبلی در گروه دارای سابقه سوء استفاده جنسی در کودکی نسبت به گروه بدون سابقه سوء استفاده جنسی در کودکی، بسیار بیشتر بوده است مطالعه برگ استروم و همکاران نشان داد که زنان در حین معاینه مهبلی رفتار های متفاوتی از درد مانند جیغ زدن ،گریه کردن ،حالت دفاعی ،کشیدن سر به عقب ،ناسزا گفتن ، طاق زدن به پشت و نفس نفس زدن را از خود نشان می دهند .همچنین مطالعات نشان داده است بین تعداد دفعات معاینات مهبلی و افزایش خطرعفونت بعد از زایمان و عفونتهای ادراری و عفونتهای زودرس نوزادان ارتباط وجود دارد مطالعات مختلفی ارتباط بین طولانی شدن لیبر و افزایش عفونتهای بعد از زایمان را به دنبال افزایش تعداد معاینات مهبلی نشان داده اند با توجه به اینکه ارزیابی پیشرفت زایمان بر اساس اندازه گیریهای دهانه رحم صورت می گیرد یکی از نگرانیها، انجام مداخلات غیر ضروری از جمله پاره کردن مصنوعی پرده های جنینی ،استفاده از اکسی توسین و سزارین بر اساس این معیار است که جهت تقلیل چنین مداخلات غیر ضروری در طی زایمان ، ارزیابی پیشرفت زایمان بر اساس سایر معیارهای جایگزین و یا مکمل اندازه گیری اتساع دهانه رحم ضروری است.بنابراین انجام معاینه مهبلی به عنوان یک وسیله ارزیابی پیشرفت زایمان قا بل بحث است .دایکسون و فورر بیان کردند که معاینه مهبلی می تواند به عنوان یک وسیله ارزیابی پیشرفت زایمان باشد اما اگر به عنوان یک وسیله معمول و یک قسمت از مراقبتهای استاندارد اداره زایمان از آن استفاده شود به یک مداخله غیر ضروری تبدیل می شود امروزه سیاست روی محدودکردن تعداد معاینات مهبلی است بطوریکه در بسیاری از کشور ها افزایش میزان مداخلات در لیبر طبیعی به یک نگرانی عمده تبدیل شده است و در نتیجه سیاست هایی را جهت کاهش این مداخلات از جمله کاهش تعداد معاینات مهبلی در طی زایمان اتخاذ کرده اند و دادن فرصت بیشتر به مادران جهت ارزیابی پیشرفت زایمان را توصیه کرده اند. سازمان بهداشت جهانی تاکید می کند که تعداد معاینات مهبلی باید محدود شود و در مواردی که واقعا ضروری است انجام شود. اخیرا دانشکده زنان و مامایی رویال انگلستان (RCOG) ،معاینه مهبلی را به عنوان یک مداخله پزشکی معرفی کرده است و توصیه کرده است فقط باید زمانی انجام شود که واقعا لازم است با توجه به مشکلات ذکر شده موسسه ملی سلامت NICE توصیه کرده که معاینات مهبلی نباید بطور معمول در طی زایمان انجام شوند بلکه باید هر 4 ساعت یک بار انجام شود ()”ویلز”و” موسسه حفظ زایمان طبیعی و پویای اسکاتلندKCND))تلاشهای گسترده ای در جهت محدود کردن مداخلات در طی زایمان طبیعی و تشویق بیشتر به رویکرد مراقبت جامع و محدود کردن رویکرد مراقبت تجویزی کرده اند()،دستورالعمل های فوق الذکر سعی بر محدود کردن معاینات مهبلی داشته اند .در مطالعه والش (2006) تعداد متوسط معاینات مهبلی برای تشخیص بالینی پیشرفت زایمان 3 تا بود که این میزان برای لیبر با طول مدت متوسط 8 ساعت بین 0 تا 11تا متغیر بود (سازمان بهداشت جهانی توصیه می کند که معاینه مهبلی باید محدود به کسانی شود که انجام معاینه برای آنها به شدت لازم و ضروری است و این معاینات باید فقط یک بار تا برقراری بخش فعال لیبر انجام شود. والش پیشنهاد می کند که ” تکرار معمول معاینات مهبلی در لیبرطبیعی باید ممنوع شود تا انجام تحقیقات در آینده تعداد و زمان مناسب معاینات را مشخص کند ” طی 10 سال گذشته تمایل به کم کردن مداخلات در لیبر طبیعی افزایش یافته است بطوریکه موسسه ملی سلامت توصیه به انجام تحقیقات بیشتر در زمینه تعداد ، فاصله زمانی مناسب جهت تکرار معاینات مهبلی و خطرات مرتبط با آن کرده است .لذا با توجه به افزایش گسترده نگرانیهای جهانی در مورد مداخلات معمول در طی زایمان ، زمان در نظر گرفتن یک جایگزین کمترتهاجمی برای ارزیابی پیشرفت زایمان فرا رسیده است. ماماها در قبل از سال1970 ، تاکید بیشتری برروش های جایگزینارزیابی پیشرفت زایمان داشتند . این روشها شامل کنترل الگوهای انقباضات رحمی و اندازه گیری نزول و فلکشن سر جنین بوسیله لمس شکم بود ، در حالیکه ،در دهه 1980 ماماها معاینه مهبلی را روش اصلی پیشرفت زایمان در نظر گرفتند که این مساله منجر به افزایش عوارض مداخلات غیر ضروری در طی زایمان گردید.انکین و همکاران اظهار کردند که ارزیابی پیشرفت زایمان باید بوسیله روشهایی غیر از ارزیابی اتساع دهانه رحم و نزول سر جنین انجام شود و ماماها باید مهارتهای خود را درسایر روشهای ارزیابی پیشرفت زایمان مانند لمس شکم و تغییرات رفتاری گسترش دهند و به جنبه های روانی و شناختی و عوارض ناشی از روشهای ارزیابی پیشرفت زایمان توجه ویژه داشته باشند و روشی را که کمترین آسیب برای مادر دارد انتخاب کند .لذا جهت به حداقل رساندن مداخلات غیر ضروری در طی زایمان، استفاده از روشهای غیر تهاجمی برای ارزیابی پیشرفت زایمان ضروری به نظر می رسدتعدادی از مطالعات نشان داده اند که رفتار ها و تون صدای زنان در مرحله دوم زایمان تغییر می کند که این تغییر تون صدای زنان می تواند اطلاعاتی را در مورد شدت دردی که زن تجربه می کند و همچنین مرحله ای از زایمان را که زنان در آن قرار دارند فراهم کند. بنابراین معقول و منطقی است که ماماها درباره تغییرات رفتاری و صداهای زنان در حال زایمان هوشیار باشند زیرا که این تغییرات ممکن است نشان دهنده پیشرفت زایمان باشد . مرور مطالعات نشان می دهد که زنان در طی بخش نهفته مرحله اول زایمان با چشمان کاملا باز حوادث اطراف خود را پیگیری می کنند در حالی در بخش فعال مرحله اول زایمان و مرحله دوم زایمان در طول انقباضات رحم چشمهای خود را بسته و زمانی که انقباض ندارند چشم های خود را باز می کنند مطالعات دیگر بیان کرده اند که زنان با پیشرفت زایمان کنترل رفتارهای خود را از دست می دهند بطوری که در مراحل اولیه زایمان می توانند روی رفتار های خود کنترل داشته باشند اما با رسیدن به مرحله انتقالی (اتساع 8-10 سانتی متر)بطور کامل کنترل خود را ازدست می دهند با این حال با توجه به این تغییرات ، لازمه ارزیابی پیشرفت زایمان ، آگاهی داشتن از روحیات و خلقیات زن قبل از شروع زایمان است و این علائم هنوز گزینه مناسبی برای مراقبت های مامایی در بسیاری از مناطق نیست لذا اگر این تغییر رفتار ها نشان دهنده مفیدی برای ارزیابی پیشرفت زایمان باشندنیاز به تحقیقات بیشتری در این زمینه است.هابز یکی دیگر از محققانی است که روشهای اندازه گیری غیر تهاجمی را برای ارزیابی پیشرفت زایمان پیشنهاد می کندکه این روشها چه به عنوان روشهای جایگزین و چه به عنوان مکمل معاینات مهبلی باید حداقل قابلیت اعتماد را داشته باشند. یکی از روشهای غیر تهاجمی برای ارزیابی پیشرفت اتساع دهانه رحم و نزول سر جنین در طی زایمان استفاده از خط بنفش می باشد .هابز اولین فردی است که خط بنفش را به عنوان یک نقطه بنفش رنگ که در اطراف مقعد درطی زایمان در زنان ظاهر می شود و همزمان با اتساع دهانه رحم پیشرفت می کند مطرح کرده است ، حرکت این خط به سمت بالا (از شکاف اینتراگلوتئال به طرف محل اتصال ساکروکوکسیژئوس) می باشد دقیقا مانند یک دماسنج جیوه ای است که با افزایش دما جیوه به سمت بالا حرکت می کند و هنگامی که طول خط به 10 سانتیمتر می رسد نمودار اتساع دهانه رحم کامل است یعنی طول آن با اتساع دهانه رحم ارتباط مستقیم دارد()محققین علت ظهور این خط را افزایش فشار داخل لگنی بدنبال نزول سر جنین و تغییرات فیزیولوژیک ناحیه لوزی شکل میکائیل ساکرال (منطقه بادبادکی شکل در قسمت تحتانی کمر که شامل مهره های تحتانی کمر و استخوان ساکروم است) ،در طی پیشرفت زایمان می دانند آنها معتقدند که استخوانهای این ناحیه طی پیشرفت لیبر به سمت عقب حرکت می کنند و منجر به افزایش قطر لگنی و ظهور خط بنفش می شوندبرایان و ادموندز , مطالعه خود را بر روی 48 زن که شروع خودبخودی زایمان داشتند انجام دادند نتایج مطالعه آنها نشان داد که این خط در 89%زنان در طی زایمان ظاهر می شود و بین طول این خط و اتساع دهانه رحم و نزول سر جنین ارتباط وجود دارد . نتایج مطالعه شفرد و همکاران (2010) در اسکاتلند نشان می دهد که این خط در76% درصد زنان در طی زایمان دیده شده است همبستگی مثبت بین طول این خط و میزان پیشرفت اتساع دهانه رحم و نزول سر جنین وجود داردو این خط در زنانی که شروع خود بخودی زایمان دارند نسبت به گروهی که القاء زایمان داشتند به نسبت بیشتری ظاهر شد . محققین جهت استفاده بالینی از این خط در ارزیابی پیشرفت زایمان انجام تحقیقات بیشتری را توصیه می کنند بر اساس مطالعه نارچی و همکاران (2011) در برزیل این خط در56% درصد زنان در طی زایمان دیده شده است و ارتباط آماری معنی داری بین اتساع دهانه رحم و طول این خط وجود داشته است. محققین علت ظهور این خط را افزایش فشار داخل لگنی بدنبال نزول سر جنین و تغییرات فیزیولوژیک ناحیه لوزی شکل میکائیل ساکرال (منطقه بادبادکی شکل در قسمت تحتانی کمر که شامل مهره های تحتانی کمر و استخوان ساکروم است) ،در طی پیشرفت زایمان می دانند آنها معتقدند که استخوانهای این ناحیه طی پیشرفت لیبر به سمت عقب حرکت می کنند و منجر به افزایش قطر لگنی و ظهور خط بنفش می شوند (43).با توجه به اینکه معاینه مهبلی به عنوان استاندارد طلایی ارزیابی پیشرفت زایمان در نظر گرفته می شود اما قادر به پیشگویی پیشرفت زایمان نیست و فقط در همان لحظه قابل استفاده می باشد در حالیکه با پیشگویی پیشرفت زایمان می توان مادرانی را که در خطر پیشرفت غیر طبیعی زایمان هستند شناسایی کرد. قابل ذکر است که عدم تشخیص و درمان به موقع پیشرفت غیر طبیعی زایمان ،منجر به مرگ مادر ،پارگی رحم ،خونریزی بعد از زایمان ،عفونت نفاسی ،فیستولهای دستگاه تناسلی و پیامد های ناگوار جنینی نظیر خفگی زایمانی ،سپتی سمی و صدمات حول و حوش تولد می شود . سالانه 000/600 مرگ مادری به علت اختلالات بارداری و زایمان در جهان به وقوع می پیوندد که 95٪این مرگ ها در کشورهای در حال توسعه اتفاق می افتد و علت 30٪ آنها پیشرفت غیر طبیعی زایمان ودیستوشی می باشد .بسیاری از این عوارض از طریق شناسایی زنان دارای پیشرفت غیر طبیعی زایمان و انجام مداخلات به موقع قابل پیشگیری است در واقع با پیشگویی پیشرفت زایمان و شناسایی مادران در خطر پیشرفت غیر طبیعی می توان فرصت اقدام و یا ارجاع به موقع مادران را فراهم می کند و میزان صدمات مادری و نوزادی ناشی از پیشرفت غیر طبیعی زایمان را کاهش داد و همچنین با توجه به اینکه روشهای جایگزین یا مکمل معاینات مهبلی باید حداقل قابلیت اعتماد را داشته باشند. لذا لازم است که مطالعاتی در زمینه دقت این روش انجام شود و ارزش تشخیصی این روشها مشخص شود در واقع با تعیین ارزش تشخیصی خط بنفش در پیشگویی پیشرفت زایمان میتوان جایگاه این روش غیر تهاجمی را در کاربرد بالینی مشخص کرد ودر صورتی که دارای ارزش تشخیصی بالایی برای پیشگویی پیشرفت زایمان باشد می توان بعنوان یک جایگزین یا مکمل معاینات مهبلی از آن استفاده کرد وبدین ترتیب از تعداد معاینات مهبلی و متعاقبا خطر عفونتهای مادری و نوزادی کاست .لذا با توجه به توصیه محقیقین مبنی بر انجام این مطالعه در نژاد های مختلف و مشخص کردن کاربرد بالینی آن و عدم گزارش مطالعه ای جهت تعیین ارزش تشخیصی طول این خط در ارزیابی پیشرفت زایمان ،این مطالعه به تعیین ارزش تشخیصی طول خط بنفش در پیشگویی میزان پیشرفت زایمان درزنان مراجعه کننده به زایشگاه بیمارستان ام البنین(س) پرداخته است.تعداد صفحه : 111