فهرست مطالبعنوان صفحهچکیده. 0مقدمه. 1دلايل بررسي حادثه. 1تاریخچه حوادث ناشی از کار. 2بررسي همه جانبه محيط كار. 41– تشخيص و شناسايي خطرات... 42-1 - ارزيابي خطرات... 41-2-1- شناسايي افراد در معرض خطر. 52-2-1- ارزيابي اقدامات احتياطي و پيشگيرانه موجود. 53-2-1- ثبت يافته ها54-2-1- حذف خطرات... 52-تجزيه و تحليل حوادث به وقوع پيوسته. 71- 2– مدلهاي ارائه شده در بررسي علل وقوع حوادث... 72-2- مدل TMEPM.73-2- مدل دامنه هاينريش (Heinrich,s Domino)83- تشکیلات کنترل و نظارت... 81-3 – بازرسي.. 82-3 – كميته هاي حفاظت فني.. 93-3- مديريت سيستم هاي ايمني و بهداشتي.. 9مسئول بررسي حادثه. 11ناظر تحقیق.. 11مراحل بررسي حادثه. 12عواملي که باعث علت حادثه می شوند. 12كار (وظايف محوله) - Task.. 12وسايل و تجهيزات كار - Material13محيط – Environment. 13ويژگيهاي كاركنان – Personal14مديريت – Management. 14جمع آوری اطلاعات... 15كارگران حادثه ديده. 15مستندات... 15گزارش شاهدان عيني.. 16مصاحبه. 16اطلاعات پايه – Background Info.. 17مواردي که در هنگام آناليز و نتيجه گيري بايد در نظر گرفته شوند. 17لزوم ارائه پيشنهادات از سوي گروه تحقيق.. 18گزارش مكتوب... 18خطاي انساني در بروز حادث... 19تجهيزات اوليه موردنياز براي تحقيق حوادث... 19جمع بندی و نتیجه گیری.. 21پیشنهادات تحقیق.. 21منابع. 23چکیدهحادثه يك رويداد پيش‌بيني نشده است كه منجر به ايجاد وقفه در انجام فعاليتهاي معمول مي‌شود و ممكن است همراه با آسيبهاي جسمي و رواني و يا خسارات مالي باشد.معمولاً حوادث را از ديدگاههاي مختلفي اعم از موارد حقوقي – مالي يا اقدامات ايمني و پيشگيرانه مورد بررسي قرار مي‌دهند . بررسي حوادث به وقوع پيوسته مي‌تواند در زمينه شناخت و رفع و اصلاح خطرات موجود در محيط بسيار راهگشا باشد.تكنيكهاي ايمني نشان داده كه ما مي توانيم حوادث را كنترل نموده و از وقوع آنها پيشگيري كنيم. پيشگيري موفق حادثه، حداقل نياز به چهار اقدام اساسي دارد:در ادامه به ارائه توضيحات بيشتري در هر مورد پرداخته و در مورد روش‌ها و مراحلي كه يك گروه تحقيق در بررسي حوادث لازم است، مدنظر داشته باشد مطالبي ارائه نموده كه اميداست مورد استفاده خوانندگان محترم قرار گيرد.واژگان کلیدی: حادثه، ایمنی، آسیب های جسمی، محیط کار، خطرات کار، مقدمهبر اساس تعريف، «حادثه» رويداد پيش بيني نشده و ناخوشايندي است كه فعاليتهاي كاري را دچار وقفه كرده و ممكن است با جراحت يا خسارت مالي نيز همراه باشد. برخي از حوادث، موجب بروز خسارات و آسيبهاي انساني، اجتماعي و صنعتي جدي مي شوند كه اين امر از طريق كاهش راندمان كاري، تأثير معني داري بر بهره وري و توليد خواهد داشت و نكته مهمتر، اثرات سوء اجتماعي و به تبع آن اثرات رواني حاصله بر روي نيروي كار مي باشد.هر روزه هزاران حادثه در آمريكا رخ مي‌دهد. اشتباهات كارگران، تجهيزات معيوب ، نحوه انبار كردن نادرست و محيط كاري نامناسب علت اصلي بروز حوادث مي‌باشد . به كمك بررسي حادثه مي‌توان مشخص نمود كه حادثه چرا و چگونه به وقوع پيوسته است؟با استفاده از اطلاعات جمع‌آوري شده در بررسي حادثه مي‌توان از بروز اتفاقات مشابه و يا حوادث خطرناكتر پيشگيري به عمل آورد . علت اصلي بررسي حادثه پيشگيري مي‌باشد نه يافتن مقصر و ملامت كردن افراد .هر رويداد برنامه‌ريزي نشده‌اي كه منجر به جراحت فرد و يا وارد آمدن خسارت به تجهيزات شود حادثه (Accident) ناميده مي‌شود .زمانيكه جراحت شخص نياز به طول درمان كمي داشته باشد يا اصلاً نياز به معالجه نداشته باشد حادثه خفيف ناميده مي‌شود ولي اگر حادثه منجر به جراحات مهلك و جدي شود يا منجر به نقص عضو كلي دائمي يا نقص عضو جزئي دائمي و يا نقص عضو موقت گردد حادثه شديد ناميده مي‌شود . به همين ترتيب خسارت وارد شده بر تجهيزات ممكن است خفيف يا شديد باشد .بايد همه حوادث را بدون در نظر گرفتن ميزان جراحت ياخسارت وارد آمده بررسي نمود. حوادث تنها بخشي از گروه وسيعي از رويدادها (incidents)[1]هستند كه مانع انجام وظيفه كارگران مي‌شوند . دلايل بررسي حادثه در كارگاه موارد ذيل مي‌باشد:- بررسي موضوع از نظر حقوقي و قانوني- برآورد هزينه خسارات ناشي از وقوع حادثه- اتخاذتصميم‌درخصوص‌تبعيت ازمقررات ايمني قابل اجرا،براي كاهش احتمال وقوع‌حوادث- پرداخت غرامت به كارگران حادثه ديدهاساساً تحقيقات و بررسي حادثه به منظور يافتن علت حادثه و جلوگيري از وقوع موارد مشابه درآينده مي‌باشد. حوادثي كه جراحت يا خسارت‌هاي مالي به همراه ندارند نيز بايد تحت بررسي قرار گيرند تا خطرات محيط، تعيين و درجهت رفع و اصلاح آنها اقدام گردد. چنين مراحلي در مورد حوادث فرعي كه از اهميت كمتري برخوردار هستند، نيز بايد مدنظر قرار گيرند . اطلاعات حاصله از تحقيقات انجام گرفته بر روي حوادث مي‌تواند به عنوان راهنمايي، جهت سرپرستان و بازرسان تازه به كارگمارده شده و همچنين اعضاي كميته‌هاي ايمني و بهداشت حرفه‌اي مورد استفاده قرار گيرد.در زمان بررسي حوادث بيشترين تأكيد بايد بر روي يافتن ريشه‌هاي وقوع حادثه باشد تا خود مراحل تحقيق تاریخچه حوادث ناشی از کارفرایند صنعتی شدن، موجب استفاده فزاینده از ابزار وماشین آلات فنی شده است. عدم رعایت اصول صحیح در ساخت یا استفاده از وسایل، حوادث ناشی از کار را افزایش داده است. بنابر بیانیه آمارسازان بین المللی کار در سال 2003 روزانه هزار نفر در اثر حوادث ناشی از کار جان می دهند و خسارت سالانه بالغ بر 109 * 1250 $ می شود.وقوع انقلاب صنعتی 1760-1830 در انگلستان ( اختراع ماشین بخار 1782 جیمزوات) و سرایت به دیگر کشورهای اروپایی و استفاده از نیروی محرکه مکانیکی و الکتریکی موجب تبدیل کارهای دستی به ماشینی گردید و باعث تقسیم کار، افزایش تولیدات و سرعت در انجام کار شد که نتیجه آن افزایش خطر در محیطهای صنعتی بوده است. بدین ترتیب استفاده از انرژی ماهیچه ای به حداقل رسید و همچنین به جای استفاده از انرژی باد، حیوانات و جریان آب، استفاده از انرژی بخار(توربین بخار) و انرژی سوخت (بنزین، گازوئیل و...) معمول شد. صنایع غول پیکر بوجود آمد و به دلیل استفاده از چرخ دنده، پرس ها، تیغه ها، ... . معلولین و مصدومین ناشی از کار چنان افزایش یافت که جمع آنها قشون از جنگ برگشته را تداعی می کرد. اصطلاح "لشکر معلولین منچستر" زیاد در کتابها بکار رفته است. با اختراع ماشین بخار جهشی در صنایع نساجی و دیگر صنایع انگلستان و سایر کشورها رخ داد. تولید انبوه (Mass production ) رونق گرفت و کارگران از مزارع به صنایع روی آورند.در چند سده قبل توجه به حفاظت مطرح نبوده و کارهای سخت و خطرناک مثلاً کار در معادن و تونل ها را محکومین به اعدام انجام می داد. اولین قانون برای ایمنی محیط کار و بازرسی از آن در سال 1820 در انگلستان تصویب شد. گروهی از روحانیون و قضات بطور افتخاری از کارگاهها بازدید می کردند. در سال 1833 با تجدید نظر در قانون قبلی یک اداره رسمی برای بازرسی ایجاد شد و در سال 1844 مقررات مربوط به حفاظت ماشین آلات و استفاده از وسایل پیشگیری و اعلام حوادث در متن قانون وارد شد.در همین دوران در فرانسه از اطفال 6-8 ساله تا 17 ساعت در روز کار می کشیدند. در سال 1867، در فرانسه انجمنی برای پیشگیری از حوادث تشکیل شد. این انجمن در شهر مولهوز و توسط آنجل دلفوس تشکیل شد. منشور این انجمن چنین بیان شده بود:"صاحب کارخانه علاوه بر فرد وظیفه دارد که به شرایط جسمی و روحی کارگران توجه نماید. این الزام کاملاً اخلاقی است و هیچ گونه مزدی نمی تواند جایگزین آن گردد و می باید مقدم بر هر گونه منافع و ملاحظات ملحوظ گردد."اولین قانون در زمینه حفاظت فنی به مفهوم دقیق در فرانسه در سال 1893 تدوین شد.در پروس در سال 1839 آیین نامه ای برای یک نظام بازرسی در کارخانه ها تدوین شد و در سال 1845 به کارخانه ها از سوی وزارت کشور و دارایی پروس توصیه شد که بازرس طبی داشته باشند و سرانجام در سال 1872 یک نظام بازرسی و حفاظت و بهداشت کار در پروس ایجاد شد و در سال 1878 به موجب قانون امپراطوری بازرسی کارخانه ها اجباری شد و بیمه حوادث ناشی از کار در سال 1884 در آلمان تدوین شد.نظام های واقعی و مؤثر در زمینه بازرسی کارخانه ها در دانمارک و سوئیس در سالهای 1873 و 1877 بوجود آمد و استانداردهای مربوط به حفاظت و بهداشت به اجرا در آمد.در آمریکا تأسیس ادارات رسمی برای بازرسی ایمنی کارخانه از ایالت ماساچوست در سال 1867 آغاز شد و سرانجام از سال 1885 اصل مسئولیت کارفرما در صورت بروز حوادث ناشی از کار، در مقررات قانونی ایالت های گوناگون ظاهر شد.با اهمیت و پیچیدگی تدریجی صنعت در کشورهای غربی کارشناسان و رشته های گوناگونی در این حوزه ها توسعه یافت و بتدریج مسئولیت کارفرما در این موارد به شرکت های بیمه سپرده شد و این شرکت ها بازرسانی برای اطمینان از اتخاذ تدابیر حفاظتی استخدام نمودند و فعالیت در زمینه پیشگیری حوادث بتدریج گسترش یافت.در سال 1889 در شهر مولهوز با مجاهدت های آنجل دولفوس تدابیر حفاظتی در کلیه کارخانه های نساجی پیش بینی شد. و آلبومی از تصاویر وسایل حفاظتی انتشار یافت. چاپ دوم این آلبوم در سال 1895 با تجدید نظر انتشار یافت. پاره ای از این وسایل هنوز برای حفاظت و ایمنی معتبر شناخته می شود.از سال 1889 کنگره های بین المللی در زمینه حفاظت تشکیل شد ( 1889، پاریس، 1891 برن و 1894 میلان) این کنگره ها و تبادل اطلاعات مربوط به توسعه قوانین حفاظتی منجر شد بطوریکه اجرای مؤثر الزامات قانونی و نقش مستقل بازرسان مورد تأکید قرار گرفت و انجمن هایی برای حمایت از این اقدامات شکل گرفت. از جمله در بلژیک سوئد و انگلستان این نهادها شکل گرفت. شورای ملی کوبا در سال 1936، انجمن ژاپنی برای رفاه در صنایع 1928 و انجمن هندس در سال 1931 و شورای ملی برای حفاظت در سال 1927 آغاز بکار کردند.علل عمده افزایش سوانح و حوادث ناشی از کار در محیط های صنعتی بعد از انقلاب صنعتی:1. افزایش بسیار سرعت حرکات ماشین ها و محدود بودن توان عکس العمل انسان.2. تراکم کارکنان در فضاهای نسبتاً کوچک.3. افزایش قدرت ماشین آلات و پیچیدگی کار آنها.4. تقسیم زیاد کار که هر کارگر با آموزشی اندک فقط از عهده بخشی اندک از فرایند تولید بر می آید و تصوری از مجموع این فرایند ندارد و از نظر روانی باعث خستگی، بی حوصلگی، افزایش اشتباهات و درنتیجه ایجاد حادثه می شود.5. فقدان آموزش کافی برای کار با ماشین آلات و شیوه های پیش گیری و مقابله با سوانح و حوادث6. عدم تطابق دانش و توانایی های جسمی و روانی انسان7. توجه بیش از حد به افزایش سطح تولید به جای توجه به حفظ ایمنی انسانها.8. تمرکز ماشین آلات زیاد در محیط های محدود و ایجاد سر و صدای زیاد9. عدم سرمایه گذاری در سیستمهای حفاظتی و برنامه های مربوط بررسي همه جانبه محيط كارمطالعه و بررسي از كليه نواحي كاري و عمليات و پروسه توليد جهت شناسايي عوامل ايجاد كننده خطرات، مهمترين اقدام پيشگيرانه، جهت كاهش حوادث ناشي از كار به شمار مي آيد. پس از مطالعه و بررسي و شناخت كامل اين خطرات، اقدامات بعدي شامل ارزيابي و تجزيه و تحليل مخاطرات شغلي مي باشد كه اين تجزيه و تحليل ها، بعنوان روشي براي افزايش دانش پيشگيري از حوادث بكار مي روند. 1– تشخيص و شناسايي خطراتمرحله ابتدايي در پيشگيري از وقوع حادثه، شناسايي خطرات موجود در محيط كار مي باشد. بطور كلي دو نوع خطر در هر محيط كاري موجود است.الف- خطرات آني كه آثار آن بلافاصله قابل مشاهده و ملموس بوده و منجر به بروز حوادث ناشي از كار مي گردد.ب- خطرات آتي كه آثار آن بلافاصله قابل مشاهده نبوده و در نهايت منجر به بروز بيماري هاي شغلي مي گردد.ما خطرات دسته اول را تحت عنوان خطرات ايمني و خطرات دسته دوم را با عنوان خطرات بهداشتي مي شناسيم. همچنين عوامل ايجاد كننده خطرات نيز شامل موارد ذيل مي باشد:عوامل فيزيكي، شيميايي ، مكانيكي ، فيزيولوژيكي و بيولوژيكي ، ارگونوميكي و عوامل رواني، كه در هر مورد اگر ميزان عامل توليد كننده خطر بيش از حدود مجاز و استاندارد باشد، مشكلات عمده اي در محيط كار بوجود مي آيد. 1- كليه رويدادهايي كه الزاماً منجر به جراحت نمي‌شود inident نام دارد و كليه رويدادهايي كه منجر به جراحت يا بيماري شغلي شود Accidentنام دارد .