فهرست مطالبفصل اول ـ گسترة علمي پژوهش... مقدمه.بيان مسأله..اهميت و ضرورت تحقيق..هدف‌هاي تحقيق..فرضيه‌ها..تعريف عملياتي متغيرهاي تحقيق..فصل دوم ـ پيشينه پژوهش.. اختلال وسواس فكري ـ عملي..اضطراب و اختلال وسواس فكري ـ عملي..علائم اختلال وسواس فكري ـ عملي.....معيارهاي تشخيصي اختلال وسواس فكري ـ عملي..همه‌گيرشناسي..اختلال وسواس فكري ـ عملي و خانواده...سير و پيش‌آگهي......ويژگيهاي باليني....همايندي.....تشخيص افتراقي..رابطه انواع نشانگان اختلال وسواس فكري ـ عملي با انواع اختلالات......سبب‌شناسي....عوامل زيست عصبي ـ رسانه‌ها......ايمني‌شناسي عصبي (نوروايمنولوژي).مطالعات انجام شده با تصويربرداري مغزي...وراثت‌شناسي.......عوامل رفتاري.... ....درمان............................................................................................................................................................................................دارو درمان...................................................................................................................................................................................مهاركننده‌هاي اختصاصي بازجذب سروتونين...................................................................................................................روان‌درماني..................................................................................................................................................................................روان‌جراحي.................................................................................................................................................................................ساير درماني................................................................................................................................................................................EEG و امواج مغزي..................................................................................................................................................................روش ارزيابي EEG...................................................................................................................................................................الكتروآنسفالوگرافي كمي.........................................................................................................................................................الكتروآنسفالوگرافي و اختلال وسواس فكري ـ عملي.....................................................................................................نوروفيدبك...................................................................................................................................................................................تحقيقات انجام شده در زمينه نوروفيدبك.........................................................................................................................فصل سوم ـ روش‌شناسي پژوهش................................................................................................. طرح پژوهش..............................................................................................................................................................................جامعه، نمونه و روش نمونه‌گيري.........................................................................................................................................ابزارهاي پژوهش........................................................................................................................................................................نحوه جمع آوري اطلاعات......................................................................................................................................................آموزش نوروفيدبك...................................................................................................................................................................دارودرماني...................................................................................................................................................................................فصل چهارم ـ نتايج...................................................................................................................... مقدمه...........................................................................................................................................................................................اطلاعات جمعيت‌شناختي......................................................................................................................................................مقايسه نمرات پرسشنامه پادوا براساس ميزان بهبودي درهر3موقعيت آزمايش.....................................................مقايسه اندازه اثر در 3 موقعيت آزمايشي...........................................................................................................................مقايسه معناداري ميانگين‌ها با استفاده از آزمون كروسكال ـ واليس در 3 موقعيت آزمايشي............................آزمون فرضيه‌ها..........................................................................................................................................................................فصل 5ـ بحث در نتايج.................................................................................................................. خلاصه طرح پژوهشي و يافته‌ها...........................................................................................................................................بحث در نتايج در پرتو يافته‌هاي پيشين.............................................................................................................................نتيجه‌گيري.................................................................................................................................................................................محدوديت‌ها................................................................................................................................................................................پيشنهادات...................................................................................................................................................................................منابع.............................................................................................................................................................................................پيوست‌ها..................................................................................................................................................................................... مقدمهشناخت آن دسته از اختلال های روانی که تحت عنوان اختلال وسواس فکری- عملی مشخص می شوند توجه بسیاری از روانشناسان، روانپزشکان و پژوهندگان را به خود جلب کرده است. گفته می شود این اختلال طی تاریخ بشر همواره وجود داشته است و امروزه نسبت قابل ملاحظه ای از روان نژندها را به خود اختصاص داده است. شدت و استمرار این اختلال گاه به حدی می رسد که نیرو و کارایی فرد را کاملا پایین می برد و اثری فلج کننده در زندگی شخصی واجتماعی بیمار بر جا می گذارد. اختلال وسواس فکری- عملی شامل دو بخش یعنی وسواس های فکری و وسواس های عملی است. شیوع کلی ( در طول زندگی) این اختلال را 2.5 درصد برآورد کرده اند (انجمن روانپزشکی امریکا، 2000). پژوهش ها نشان می دهد که میزان شیوع این اختلال در بسیاری از فرهنگهای گوناگون دنیا شبیه یکدیگرند. اگرچه اختلال وسواس معمولا در نوجوانی یا اوایل بزرگسالی شروع می شود اما ممکن است در دوران کودکی نیز آغاز شود. متوسط سن شروع مردان پایین تر از زنان یعنی سن 6 تا 15 سالگی برای مردان و بین 20 تا 29 سالگی برای زنان می باشد. در اکثر موارد شروع اختلال تدریجی است ولی در برخی موارد شروع حاد و ناگهانی ملاحظه شده است. در بیشتر افراد سیر اختلال به صورت افت و خیز مزمن همراه با تشدید نشانه هایی است که احتمالا با فشار روانی رابطه دارند ( همان منبع). با توجه به محدودیت های دارو درمانی و رفتار درمانی، به نظر می رسد نوروفیدبک به عنوان یک وجه درمانی جدید برای درمان وسواس باید مورد توجه قرار گیرد (هاموند،2003). نوروفیدبک راهبرد یادگیری برای اصلاح توانایی مغز است تا امواج مغزی ویژه ای تولید شود. در درمان با نوروفيدبک از الکتروانسفالوگراف به عنوان مقدمه اي براي کار درمان استفاده مي شود. به اين شکل که ابتدا الگوي امواج مغزي در اختلال مشخص مي گردد، سپس ميزان انحراف امواج از الگوي طبيعي تعيين مي شود که اين کار از طریق الکتروانسفالوگرافی کمی انجام مي گيرد. بعد با استفاده از نوروفيدبک در جهت باز گرداندن امواج به حالت طبيعي، آموزش بيمار در جهت کنترل امواج مغزي و در نتيجه رفع بيماري اقدام مي گردد. کاربرد اين درمان براي اختلالاتي مثل بيش فعالي- کمبود توجه، صرع، اضطراب و افسردگي و همچنين وسواس فکری- عملی تاييد گشته است (هاموند،2005).بيان مسئلهاختلال وسواس فکري-عملي ( اختلال وسواس فکری- عملی )[1] يک اختلال اضطرابي بسيار ناتوانساز است که معمولا به مثابه يک بيماري بد عللاج که نيازمند درمان مادام العمر است، در نظر گرفته مي شود. خصيصه اصلي اختلال وسواس فکري-عملي، وجود وسواسهاي فکري[2] يا عملي[3] مکرر و چنان شديد است که رنج وعذاب زيادي را به بار مي آورد. اين وسواسها سبب اتلاف وقت مي شوند واختلال قابل ملاحظه اي در روند معمولي وطبيعي زندگي، کارکرد شغلي، فعاليتهاي معمول اجتماعي، يا روابط فردي ايجاد مي کنند.بيمار مبتلا به اختلال وسواس فکری- عملی ممکن است فقط وسواس فکري، فقط وسواس عملي ويا هر دوي آنها را با هم داشته باشد (سادوک و سادوک،2003).افکار وسواسي شامل تصاوير، افکار و تکانه هاي تکراري، ناخواسته، مزاحم وغيرفابل قبولي هستند که ذهن در برابرشان مقاوم است وکنترلشان مشکل مي باشد(راچمن[4]،1985 به نقل از کلارک[5]، 2004). محتواي افکارشان اغلب آزاردهنده وتنفر انگيز بوده وبر روي موضوعاتي مثل آلودگي، پرخاشگري، شک و ترديد، اعمال جنسي غيرقابل قبول، مذهب، نظموترتيب، تقارن ودقت متمرکز است. اعمال وسواسي يا اجبارها، اعمال رواني يا رفتارهاي کليشه اي و تکراري هستند که به طور معمول به منظور کاهش اضطراب يا پريشاني، در پاسخ به يک فکر وسواسي انجام مي شوند( انجمن روانپزشکي امريکا، 2000). شستن، وارسي، منظم کردن(مرتب کردن اشيا به صورت متقارن)، انباشتن و تشريفات رواني مثل تکرار لغات و عبارات خرافي ويژه، رايج ترين اعمال وسواسي هستند(کلارک، 2004).ميزان شيوع مادام العمر اختلال وسواس فکری- عملی درجمعيت کلي حدود 2 تا 3 درصد است. طبق تخمين برخي از پژوهشگران، اختلال وسواسي فکري- عملي درده درصد از بيماران سر پايي مطبها و درمانگاههاي روانپزشکي يافت مي شود.با توجه به ارقام مذکور،اختلال وسواس فکری- عملیچهارمين بيماري روانپزشکي پس از فوبي، اختلالات مرتبط با مواد، و اختلال افسردگي عمده است (سادوک و سادوک،2003). در ميان بزرگسالان، احتمال ابتلاي مردو زن به اين اختلال يکسان است ولي درميان نوجوانان، پسرها بيشتر از دخترها به اختلال وسواس فکری- عملی مبتلا مي شوند. ميانگين شروع بيماري حدود بيست سالگي است و البته در مردها مختصري پايين تر(حدود نوزده سالگي) ودر زنها کمي ديرتر(حدود بيست ودو سالگي) است. بزرگسالان جوان بين 18 تا 24 سالگي در بالاترين خطر ابتلا به اختلال وسواس فکری- عملی اند (کارنووهمکاران، 1988). استرس هاي زيادي براي اعضاي خانواده اي که با اختلال وسواس فکری- عملی شديد زندگي مي کنند، وجود دارد. اعضاي خانواده ممکن است هم با تلاش براي توقف نشانگان و هم با همکاري براي رفتار تشريفاتي بيمار، به طور مستقيم باعث گسترش بيماري شوند. انتقادات شديد ممکن است بر شدت نشانگان بيماري تاثير منفي داشته باشد و سطح اضطراب و افسردگي در اعضاي خانواده، نحوه پاسخگويي آنها به افکار و اعمال وسواسي بيمار را تحت تاثيرقرار دهد (امير، فرش من و فوآ،[6] 2000 ).در صورتي که همايندي مادام العمر در نظر گرفته شود، درکمتر از 15% موارد تشخيص اختلال وسواس فکری- عملی خالص ديده مي شود ( براون و کمپبل[7] وهمکاران،2001؛ کارينو[8] وآندريوز،1996). با شروع دوره افکار وسواسي، و تا مادامي که دوره ادامه داشته باشد افراد در معرض خطر بالا براي ابتلا به اختلالات خلقي و اضطرابي ، خوردن و اختلالاتتيک مي باشند (يوريورا – توبايز[9] وهمکاران،2000).دنيز[10] وهمکاران (2004) دريافتند که 60 تا 80%بيماران اختلال وسواس فکری- عملی، يک دوره افسردگي را در طول عمرشان تجربه مي کنند. وخطرخود کشي در مورد تمام بيماران مبتلا به اين اختلال مطرح است.اختلال وسواس فکری- عملی در بچه ها و بزرگسالان اختلال شايعي است که در صورت عدم درمان مزمن خواهد شد (لوين[11] وهمکاران،2005 به نقل از استروچ،[12]2007).درمطالعات کاملا نظارت شده معلوم گشته است که با دارو درماني، رفتار درماني يا ترکيب اين دو، از علائم بيماران مبتلا به اختلال وسواسي فکري –عملي به نحو موثر و چشم گيري کاسته مي شود. کلومي پرامين اولين دارويي بود که اداره موادغذايي و دارويي (FDA)[13] براي درمان اختلال وسواس فکری- عملی تاييد کرد ( سادوک وسادوک ،2003). نتيجه يک فرا تحليل اخير (آکرمن و گرين لند[14]،2002) از 25 مطالعه دارويي اين بود که موثرترين درمان دارويي اختلال وسواس فکری- عملی (کلومي پرايمين) در مقياس يل- براون، به طور متوسط اثر درماني اش، 64/10 با انحراف استاندارد بهبودي 33/1 مي باشد. در مطالعات فلوکستين (پروزاک) ميانگين بهبودي بر اساس مقياس يل- براون، فقط 4/5 بود. با اين حال، دارو درماني با کلومي پرامين داراي عوارض جانبي زيادي همچون خشکي دهان، تاري ديد، يبوست، تعريق، رخوت، سرگيجه و انزال زودرس مي باشد (هاموند[15]، 2003). و هر چه مصرف داروي کلومي پرامين بيشتر ادامه يابد، ميزان بهبودي کمتر است ( آکرمن و گرين لند، 2002). از ساير درمان هاي موثر براي اختلال وسواس فکری- عملی، مهاركننده هاي اختصاصي بازجذب سروتونين[16] مي باشد كه شامل فلئوكستين، سرترالين، پاروكستين، فلووكسامين و سيتالوپرام مي باشد. فلوكستين، سرترالين، پاروكستين، فلووكسامين در افراد بالاي 18سال مبتلا به اختلال وسواس فکری- عملی، به كار مي روند. همچنين، مصرف فلووكسامين و سرترالين در درمان اختلال وسواس فکری- عملی كودكان (سن 6 تا 17 سالگي) تاييد شده است )سادوك و سادوك،2003). اين طبقه از داروها نيز داراي عوارض گوارشي، سردرد، كژكاري جنسي، اضطراب و بي خوابي است.علي رغم اينکه مقايسه يک به يک چنداني ميان رفتار درماني و دارو درماني در اختلال وسواس فکری- عملیصورت نگرفته، رفتار درماني را هم به اندازه دارو درماني در درمان اين اختلال موثر مي دانند و حتي طبق برخي داده ها اثرات مفيد رفتار درماني ديرپاتر است ( سادوک وسادوک،2003). فوا و فرانکلين[17](2001) گزارش کردند، رفتار درماني که به طور معمول براي درمان اختلال وسواس فکری- عملی به کار مي رود، تکنيکهاي مواجهه و ممانعت از پاسخ است و بيماراني که دوره درمان را کامل مي کنند 76 تا 86 درصد بهبودي را نشان مي دهند. فوآ و همکاران (1985، به نقل از هاموند،2003) گزارش کردند که در بيش از 200 بيمار،51% نشانگان حداقل 70% کاهش يافت. ولي رفتار درماني داراي محدوديتهايي نيز است. در مقاله اي، گريست[18](1990، به نقل از هاموند،2003) بيان کرد که بزرگترين مشکل در اکثر بيماران اختلال وسواس فکری- عملی اين است که اکثرا اين درمان را دوست ندارند، بنابراين 25% بيمازان طي درمان، از ادامه درمان منصرف مي شوند و يا با آشکار سازي و يا پنهان کردن اجتناب، کار درمان را به طور عمد خراب مي کنند. وي همچنين بيان کرد که رفتار درماني براي وسواس فکري خالص ( بدون تشريفات ) موفقيت کمتري داشته و حدود 50% از بيماران نشانگانشان بهبود مي يابد. کاربردشيوه هاي شناخت درماني دراختلال وسواس فکری- عملی، تا همين اواخر، محدود به مشکلات درمان عقلي-عاطفي(RET )[19] در مقايسه با مواجهه بود. جالب آنکه امل کمپ[20] وهمکاران(1998) دريافتند که درمان عقلی- عاطفی به اندازه مواجهه و جلوگيري از پاسخ موثر بوده است.برخي از بيماران مقاوم به درمان ممکن است روان جراحي را به عنوان حداقل راه نجات انتخاب کنند. در اين روش دريک ناحيه از مغز (سينگوليت) جراحي صورت مي گيرد. دريک مطالعه، 30% شرکت کنندگان به طور معنادار از اين روش بهره بردند (بارلو[21] وهمکاران، 2006). تحريک عميق مغز وتحريک عصبي واگ اعمال جراحي هستند که به تخريب بافت مغز نياز ندارند، ولي کارآمدي شان به طور قطعي نشان داده نشده است (همان منبع).از جمله درمان هاي جديد که در اواخر دهه 1970 مورد توجه پژوهشگران قرار گرفته درمان نوروفيدبک([22]EEG بيوفيدبک) است. اين قبيل درمانها افق تازه اي از درمانهاي روان شناختي را به روي جهان علم مي گشايد که مبتني بر پايه هاي زيستي و فيزيولوژيکي است. درنوروفيدبک شخص ياد مي گيرد که به وسيله شرطي سازي کنشگر الگوي امواج مغزي خود را تغيير دهد(ماسترپسکو و هيلي[23]،2003).پروفسور استيرمن، بنيانگذار نوروفيدبک، چگونگي تغيير عملکرد مغزي و بهنجار سازي آن توسط شرطي سازي عاملي EEG را شناسايي کرد(شوارتز و آندراسيک[24]،2003).دانشمندان 4 طبقه امواج مغزي را شناسايي کرده اند. بتا: سريعترين موج مغزي (بالاي 13 هرتز) که با تمرکز ارتباط دارد. آلفا: موج آهسته و بزرگتر(8 تا 12 هرتز ) که با حالت آرامش مرتبط است. تتا: (4 تا 8 هرتز) که با تصورات رويا مانند، خواب آلودگي در ارتباط است. دلتا: آهسته ترين (1/0 تا 4 هرتز) و بلندترين دامنه موج مغزي است که در طول خواب بدون رويا ظاهر مي گردد (ليندن[25] و همکاران، 1996؛ مارتين، 2003 به نقل از یعقوبی،1385).ادبيات زيادي براي تاييد اينکه آمادگي بيولوژيکي براي اختلال وسواس فکری- عملی وجود دارد،هست (هاموند،2005). مطالعاتتصويربرداري عصبي، گزارش کرده اند که در اثناي برانگيزاننده هاي نشانگان اختلال وسواس فکری- عملی، فعاليت در نواحي پيشاني حدقه اي، هسته هاي دمي، تالاموس وکرتکس سينگوليت قدامي(ACC)[26] زياد مي شود(راچ[27] و همکاران،1994؛ زهار[28] وهمکاران،1989 به نقل از نکااو[29] و همکاران،2004). علاوه بر اين، مطالعات تصويربرداري عصبي زيادي از بيماران ا ختلال وسواس فکری- عملی- قبل و بعد از درمان با مهارکنندهاي بازجذب سروتونين و رفتار درماني موفق- بعد از درمانکاهش فعاليت را در نواحي پيشاني حدقه اي، تالاموس و هسته هاي دمي نشان داده اند(بن کل فت[30] و همکاران،1990؛ باختر[31]و همکاران،1992؛اسودو[32]و همکاران، 1992به نقل از نکااو و همکاران،2004). ناکاتاني[33] و همکاران(2003) بر اساس برشنگاري مغزي با گزنون[34]، بعد از رفتار درماني موفق، در هسته هاي دمي راست اين بيماران، کاهش جريان خون مغزي را گزارش کردند.در مطالعه الکتروآنسفالگرافي کمي(qEEG)[35]، کوس کاوسکي[36] و همکاران(1993، به نقل از هاموند،2003) نشان دادند که بيماران اختلال وسواس فکری- عملی به طور فراواني در امواج دلتا و بتا در نيمکره راستشان، توان مطلق پايين تري دارند. آنها دريافتند که افزايش توان نسبي آلفا در ناحيه گيجگاهي- آهيانه اي و مناطق پس سري و مرکزي همراه با کاهش توان نسبي در باندهاي بتا در نواحي فرونتال چپ مي باشد. سيمپسون[37] وهمکاران (2000) با قرار دادن الکترود در فرق سر(Cz) بيماران اختلال وسواس فکری- عملی، در حين مواجهه زنده، در مقايسه با شرايط کنترل، در برش نگاري قدامي به خلفي توان آلفا، تغيير معناداري يافتند. مواجهه زنده با کاهش نشانگان اختلال وسواس فکری- عملی وافزايش آلفاي خلفي نسبت به قدامي مرتبط بود. هيچ تغيير معناداري در امواج بتا و تتا رخ نداد. تحقيق الکتروآنسفالوگرافی کمیديگر، نوع فرعي ديگري از بيماران اختلال وسواس فکری- عملی را نشان مي دهد. پري چپ[38] وهمکاران(1993، به نقل از هاموند،2003) زير گروهي از اختلال وسواس فکری- عملی با آلفاي زياد در اکثر نقاط مغز مخصوصا در گيجگاهي، آهيانه و پس سري ( که با يافته هاي کوس کاوسکي وهمکاران (1993) همسو مي باشد) وفرونتال همراه با افراط متوسط بتا درنواحي گيجگاهي- مياني، مرکزي و پیشانی يافتند. آنها همچنين دريافتند که در زير گروه ديگري از اختلال وسواس فکری- عملی، فراواني تتا اکثرا در کل نواحي پیشانی و گيجگاهي خلفي ديده مي شود. نابهنجاري تتا توسط ديگران نيز گزارش شده است (اينسل[39] وهمکاران،1983؛ جنيک وبروت مان[40]،1984). پرروس[41] و همکاران (1992) و ماس[42] و همکاران (1993) نيز زيادي تتا (6تا 5/7 هرتز) را در 10 تا از 13 بيماراختلال وسواس فکری- عملی، در نواحي گيجگاهي- پیشانی چپ نشان دادند. آنها مطرح کردند که چنين فعاليتي به طور فراوان به آشفتگي در ساختارهاي عميق خط مياني نسبت داده مي شود. با توجه به مسائل مطرح شده، نوروفيدبک پيشرفت اميد بخشي است چون که روشي براي تغيير الگو هاي بيولوژيکي مغز مي باشد. نوروفيدبک پاسخ تکنولوژي به روان درماني، بازتواني شناختي و عملکرد قشري ضعيف است که به طور موفقيت آميزي دردرمان افسردگي، اضطراب، اختلال استرس پس آسيبي (PTSD )[43]، اختلالات شخصيت، اعتياد و همچنين اختلال وسواس فکری- عملی استفاده شده است (دموس،[44]2004). نوروفيدبک يک مهارت خود تنظيمي است، با آگاهي آموزش بيننده از طريق سيگنالهاي شنيداري يا گرافيکي، مغز به طور کارآمدتر عمل مي کند. محققان EEGبيوفيدبک، نتايج مثبتي در درمان اضطراب امتحان دانشجويان بدون تشخيص اختلال اضطرابي (استوي وا[45] وهمکاران،1976؛ هارت وکاميا،[46]1978؛ رايس و پلوتکين،[47]1981)، بيماران اختلال اضطراب فراگير(رايس و همکاران،1993؛ واناتاي[48] و همکاران، 1998) و بيماران PTSD (پنيستون وکول کوسکي،[49]1991) گزارش کرده اند (شوارتز وآندراسيک،2003). پژوهشهاي اخير انجام شده، کاربرد نوروفيدبک بر اختلال وسواس فکری- عملی را نيز مطرح کرده اند (هاموند،،2003،2004). اولين مطالعه چاپ شده در اين زمينه (هاموند،2003) نشان داد که نوروفيدبک هم بر وسواس هاي فکري وهم عملي موثر است، اما نياز به تحقيقات بيشتر در اين زمينه هست.با توجه به موارد فوق اين مساله مشخص مي گردد که افراد مبتلا به اختلال وسواس فکری- عملی از نظر شاخص هاي EEG متفاوت از ساير افراد مي باشند. همچنين اين بيماران داراي الگوهاي فرعي EEG مي باشند. لذا اگر بتوان به طريقي شاخصهاي EEG اين افراد را تغيير داد مي توان به درمان اين افراد کمک کرد. اين کار با استفاده از نوروفيدبک که طي آن به افراد آموزش داده مي شود تا بعضي از الگوهاي EEG خود را تغيير دهند، عملي مي باشد. اهميت و ضرورت تحقيق اختلال وسواس فکري- عملي، اختلال رواني رايجي است که معمولا مزمن، شديد و ناتوان کننده مي باشد (استين وهمکاران،1997؛ اسکوگ[50] واسکوگ،1999، به نقل از ابل سون[51] وهمکاران،2004). شدت و استمرار اين اختلال گاه به حدي مي رسد که نيرو و کارايي فرد را کاملا پايين مي برد و اثري فلج کننده در زندگي شخصي و اجتماعي بيمار برجا مي گذارد (انجمن روانپزشکي امريکا، 2000). افراد مبتلا به اختلال وسواس فکری- عملی اغلب مجردند و يا ازدواج آنها در سنين بالاترصورت مي گيرد و ميزان باروري در آنها کمتر است (راچمن،1985، به نقل از کلارک،2004). ميزان جدايي يا طلاق، بد عملکردي زناشويي و نارضايتي جنسيدر اختلال وسواس فکری- عملی نسبت به ساير اختلالات اضطرابي و افسردگي بيشتر است (راسموسن وايسن،1992 به نقل از کلارک،2004). همچنين اين بيماران در معرض ابتلا به افسردگي ثانوي مي باشند (راسموسن و ايسن،1992؛ ولنر و همکاران،1976 به نقل از کلارک،2004). اختلال وسواس فکری- عملی در بچه ها و بزرگسالان اختلال شايعي است که در صورت عدم درمان مزمن خواهد شد (لوين و همکاران،2005 به نقل از استروچ،2007). از جمله درمانهاي موثر براختلال وسواس فکری- عملی، دارو درماني با کلومي پرامين است که ضمن داشتن عوارض جانبي، با مصرف بيشتر دارو ميزان بهبودي کاهش مي يابد (آکرمن و گرين لند،2002). بهترين درمان غير دارويي براي اختلال وسواس فکری- عملی، رفتار درماني است که براي اکثر بيماران نا خوشايند مي باشد و منجر به ريزش بيماران (25%) مي شود. به نظر مي رسد نوروفيدبک به عنوان يک وجه درماني جديد براي اختلال وسواس فکری- عملی، بايد مورد توجه قرار گيرد (هاموند،2003). نوروفيدبک راهبرد يادگيري براي اصلاح توانايي مغز است تا امواج مغزي ويژه اي توليد شود. در درمان با نوروفيدبک از EEG به عنوان مقدمه اي براي کار درمان استفاده مي شود. به اين شکل که ابتدا الگوي امواج مغزي در اختلال مشخص مي گردد، سپس ميزان انحراف امواج از الگوي طبيعي تعيين مي شود که اين کار از طريقالکتروآنسفالوگرافی کمی انجام مي گيرد. بعد با استفاده از نوروفيدبک در جهت باز گرداندن امواج به حالت طبيعي، آموزش بيمار در جهت کنترل امواج مغزي و در نتيجه رفع بيماري اقدام مي گردد. کاربرد اين درمان براي اختلالاتي مثل بيش فعالي- کمبود توجه، صرع، اضطراب و افسردگي و همچنين اختلال وسواس فکری- عملی تاييد گشته است(هاموند،2005).هدف از درمان نوروفيدبک، بهنجارسازي پايدار، بدون وابستگي مداوم به رفتار درماني يا دارو درماني است. اين روش بر خلاف درمان دارويي، تشج برقي و تحريک مغناطيسي غير تهاجمي است و داراي اثرات جانبي خفيفي است (هاموند،2005). از آنجايي که تاکنون مطالعهاي مشابه تحقيق حاضر در ايران، در زمينه کاربرد درمان نوروفيدبک براي کاهش نشانگان اختلال وسواس فکری- عملی به منظور کاهش رنج رواني اين بيماران و در جهت پيشگيري از پيامدهاي روان شناختي و جامعه شناختي اين اختلال صورت نگرفته است، ضرورت اين پژوهش بيشتر آشکار مي گردد. بنابراين مطالعه حاضر در عين اين که مي تواند زمينه ساز ادبيات تخصصي مربوط به مداخلات درماني در زمينه اختلال وسواس فکري- عملي باشد درعين حال مي تواند زمينه کاربرد اين شيوه درماني را فراهم سازد. کاربرد الکتروآنسفالوگرافی کمیدر اين پژوهش، از لحاظ نظري به درک بهتر سبب شناسي اختلال وسواس فکری- عملی مي انجامد و از لحاظ عملي به تشخيص دقيقتر اين اختلال منجر مي گردد. هدف هاي تحقيق هدف اصليمقايسه اثر بخشي درمان نوروفيدبک و درمان داروئی ( مهارکننده های بازجذب سروتونین) در نشانگان اختلال وسواس فکری- عملی.اهداف فرعيتعيين اثربخشي درمان نوروفيدبک در کاهش نشانگان اختلال وسواس فکری- عملی.تعيين اثربخشي درمان داروئي(مهارکننده های اختصاصی بازجذب سروتونین ( در کاهش نشانگان اختلال وسواس فکری- عملی.تعيين اثربخشي درمان نورفيدبک در درمان وسواس هاي فکري.تعيين اثربخشي درمان نورفيدبک در درمان وسواس هاي عملي.فرضيه ها 1- درمان با نوروفيدبک به اندازه درمان دارويي موجب کاهش نشانگان اختلال وسواس فکری- عملی مي شود.2- درمان با نوروفيدبک موجب کاهش نشانگان اختلال وسواس فکری- عملی مي شود.3- درمان دارويي (مهارکننده های اختصاصی بازجذب سروتونین) موجب کاهش نشانگان اختلال وسواس فکری- عملی مي شود.4- درمان با نوروفيدبک موجب کاهش علائم وسواس هاي عملي مي شود.5- درمان با نوروفيدبک موجب کاهش علائم وسواس هاي فکري مي شود. تعريف عملياتي متغيرهاي تحقيق تعريف مفهومي اختلال وسواس فکری- عملیاختلال وسواس فکری- عملی با وسواس هاي فکري يا عملي مشخص مي شود که ايجاد پريشاني کرده و اغلب در عملکرد روزانه تداخل ايجاد مي کند. ويژگيهاي تعريف کننده اختلال وسواس فکری- عملی بر اساس DSM-IV-TR (2000) عبارتند از وسواس هاي فکري: افکار، تصاوير يا تکانه هايي که براي شخص بي معني به نظر مي رسد. وسواس هاي عملي يا تشريفات: رفتارهاي تکراري عمدي و يا اعمال ذهني که در پاسخ به وسواس هاي فکري به وقوع مي پيوندند. آنها به طور ويژه اي جهت سرکوبي و يا خنثي سازي تشويش و يا جلوگيري از حوادث ترسناک طراحي شده اند، اگر چه اين قصد هميشه براي مشاهده گر آشکار نيست (انجمن روانپزشکي امريکا،2000).تعريف عملياتي اختلال وسواس فکری- عملیدر اين پژوهش، اين اختلا ل بر اساس چک ليست مصاحبه باليني بر مبناي معيارهاي DSM-IV ، توسط روانپزشک يا روانشناس باليني تشخيص داده مي شود و بر اساس پرسشنامه پادوا ميزان اختلال سنجيده مي شود. تعريف مفهومي نوروفيدبکدر اوايل شکل گيري نوروفيدبک، با توجه به مواد مشمول، به "EEG بيوفيدبک" معروف شد. ولي در اين چند سال اخير، اصطلاح جديدي تحت عنوان نوروفيدبک ابداع شد اين واژه اشاره به فيدبکي دارد که به منظور تغيير وضعيتي طراحي شده که نشاندهنده مباني نورولوژيک است. با اين وجود، نوروفيدبک در حوزه گسترده تر به منزله بيوفيدبکي است که با يک جنبه خاصي از فعاليت الکتريکي مغز از يک ناحيه خاص مغز يا پوست سر ارتباط دارد (لوبار،2003 به نقل از یعقوبی،1385). مطابق تعريف ورنون[52]، فريک[53] و گروزيليير[54](2004)، نوروفيدبک فرم پيچيده اي از بيوفيدبک است که مبتني بر جنبه هاي خاصي از فعاليت کورتيکال است. نوروفيدبک اشاره به يک پارادايم شرطي سازي عاملي دارد که در آن فرد ميآموزد که دامنه، فرکانس يا يکپارچگي ابعاد الکتروفيزيولوژيايي مغز خود را اصلاح کند.تعريف عملياتي نوروفيدبکبراي آموزش نوروفيدبک دستگاه ها و نرم افزارهاي گوناگوني ساخته و وارد بازار شده است. در پژوهش حاضر از نرم افزار Procomp Infiniti از شرکت Thought Technology کانادا استفاده شده است. تعريف مفهومي الکتروآنسفالوگرافی کمی الکتروانسفالوگرافي کمي، ثبت ديجيتالي EEG است. اين نوع EEG به ما کمک مي کند تا بتوانيم دامنه و فراواني امواج را با دقت بسيار زياد مورد سنجش قرار دهيم.تعريف عملياتي الکتروآنسفالوگرافی کمیالکتروآنسفالوگرافی کمی يک دستگاه EEG است که به صورت ديجيتالي عمل مي کند. در اين نوع EEG، به جاي ثبت سنتي بر روي کاغذ توسط قلم هاي خاص، عمل ثبت با استفاده از کامپيوتر صورت مي گيرد و داده ها با نرم افزارخاصي تحليل شده و به صورت عددي قابل دسترس مي شوند. در نهايت در مقايسه با افراد نرمال وضعيت امواج فرد مورد مطالعه قرار مي گيرد.تعريف مفهومي دارومنظور از دارو موادي هستند که براي درمان و پيشگيري از بيماريها به کار مي روند.تعريف عملياتي داروداروي مورد نظر در اين پژوهش،مهارکننده هاي اختصاصي بازجذب سروتونين ها مي باشدکهتوسط روانپزشک براي معالجه اين بيماران تجويز مي شود. مقدار دوز دارويي بستگي به تشخيص روانپزشك و شدت اختلال دارد. برای هر بيمار داروي سرترالين با دوز 50 ميلي گرم شروع و طی 10 هفته به 200 میلی گرم رسید. فصل دومپيشينه پژوهش اختلال وسواس فکري- عملياختلال وسواس فکری- عملی يك اختلال اضطرابي است كه از دو مولفه مهم تشكيل يافته است: وسواسهاي فكري و اجبارهاي عملي (مولر و رابرتز[55]، 2005). ويژگيهاي اصلي اختلال وسواس عبارتند از وسواسهاي فكري يا عملي برگشت كننده كه به دليل شديد بودن ، وقت گير هستند (يعني بيش از يك ساعت در روز وقت مي گيرند) يا به پريشاني آشكار يا اختلال عمده در روند معمولي و طبيعي زندگي، كاركرد شغلي، فعاليت هاي معمول اجتماعي، يا روابط فردي منجر مي شود (سادوک و سادوك ،2003). در يك برهه از زمان طي سير اين اختلال شخص متوجه ميشود كه وسواسهاي فكري يا عملي، مفرط يا غير منطقي هستند (انجمن روان پزشکي امريکا،2000). اما آنها قادر نيستند كه آن را متوقف سازند، اين سطح از خودآگاهي، افراد اختلال وسواس فکری- عملی را از هذيانها يا عقايد غريب متمايز مي سازد.اضطراب و اختلال وسواس فکری- عملیاضطراب، و هيجان اصلي ترس که تجربه جهاني بشر است، نقش اساسي در سازگاري و بقاي انسان بازي مي کند. عملکرد اصلي ترس اين هست که تهديد يا خطري را علامت مي دهد (بارلو،2002). اگر اضطراب شدید باشد، افراد تشريفات يا روشهاي عادتي معيني را در پاسخ به اضطراب شديد، ياد مي گيرند تا موقتا از اين پريشاني تسکين يابند. اين اختلال اضطرابي را اختلال وسواس فکری- عملی مي نامند ( کلارک،2004). رايجترين نظريه اين است كه اختلال وسواس فکری- عملی بايد به عنوان اختلال اضطرابي طبقه بندي گردد، چون نيمرخ اختلال وسواس فکری- عملی مشابه اختلالهايي از قبيل اختلال اضطراب فراگير، فوبياي خاص، خود بيمار انگاري و اختلال بدشكلي بدني است (براون،1998به نقل از كلارك،2004). ويژگيهايي که اختلال وسواس فکری- عملی را در طبقه اختلالات اضطرابي قرار مي دهد، شامل موارد زير ميباشد:1- احساس ذهني اضطراب يا پريشاني كه توسط افكار وسواسي ايجاد مي شود.2- اعمال وسواسي شناختي يا رفتاري در پاسخ به افكار وسواسي3- راه انداز بيروني يا دروني براي افكار وسواسي يا اعمال وسواسي4- اضطراب يا ناراحتي برخاسته از يك بر انگيزاننده5- كاهش اضطراب با انجام اعمال وسواسي6- جستجوي اطمينان بخشي7- ترس از پريشاني8- بروز رويداد درهم گسيخته كه مي تواند با عمل وسواس مداخله كند يا آن را باطل سازد.9- رفتار اجتنابيبا توجه به اين ويژگيها، DSM-IV-TR، اختلال وسواس فکری- عملی را در طبقه اختلالات اضطرابي قرار داد(همان منبع).بعضي محققان باليني نظريه ابطال سازي، اختلال وسواس فکری- عملی را به عنوان اختلال اضطرابي به چالش طلبيده اند. ايندلر و سامرفلت[56] (1998) نتيجه گرفتند كه اختلال وسواس فکری- عملی به استثناي عمل وسواس شستن مي تواند اختلال اضطرابي باشد، چون سوگيري انتخابي براي تهديد كه در اكثر حالات اضطرابي ديده مي شود، در تمام حالات افكار وسواسي وجود ندارد. اينرايت [57](1996) مطرح كرد كه تفاوتهاي زيادي بين اختلال وسواس فکری- عملی و ساير اختلالات اضطرابي وجود دارد. از قبيل: 1- تفاوتهاي ممكن در بيوشيمي.2- وجود آسيب عملكردي بيشتر در اختلال وسواس فکری- عملی. 3- افزايش پيچيدگي و ابهام محركهاي بر انگيزاننده ترس[58]در اختلال وسواس فکری- عملی. برخي ها نيز نشان دادند كه اختلال وسواس فکری- عملی ممكن است سبب شناسي مشتركي با اختلال تيك ( چندگانه) مزمن و سندرم توره داشته باشد ( اكانور[59] ، 2001). اين احتمال نيز مطرح است كه بي ثباتي بيشتر نشانگان و ماهيت انتزاعي اكثر افكار وسواسي منجر به ارتباط اختلال وسواس فکری- عملی با ساير طبقات آسيب شناسي رواني مي شود. ناهماهنگي بيشتر نشانگان وسواس فكري- عملي نشان مي دهد كه اختلال وسواس فکری- عملی نسبت به ساير اختلالات اضطرابي، ماهيت تشخيصي هماهنگ و منسجم كمتري دارد. در كل، شواهد تجربي زيادي نشان مي دهد، زمانيكه مصاحبه كنندگان از مصاحبه باليني ساختار يافته بر اساس معيارهاي DSM – IV-TR استفاده مي كنند، تشخيص اختلال وسواس فکری- عملی مي تواند پايا باشد ( بروان[60]، ديناردو[61]، لهمن[62]، و كمپ بل، 2001). به منظور تشخيص اختلال وسواس فکری- عملی، طبق DSM-IV يك فرد بايد يا اعمال وسواسي يا افكار وسواسي داشته باشد و اكثريت زيادي از افراد تشخيص داده شده هر دو نوع نشانگان را تجربه مي كنند ( فوآ و كوزاك، 1995 به نقل از كلارك، 2004).علائم اختلال وسواس فکری- عملی:وسواس فكري – عملي با وسواسهاي فكري و عملي ( اجبارهايي) مشخص مي شود كه ايجاد پريشاني كرده و اغلب در عملكرد روزانه ايجاد تداخل مي كند.وسواس فكري:وسواس عبارتند از فكر، احساس، انديشه يا حس عود كننده و مزاحموسواس عملي : بر خلاف وسواس فكري كه يك فرايند ذهني است، وسواس عملي ( يا اجبار) نوعي رفتار است. اجبار رفتاري آگاهانه، معيارمند و عود كننده است نظير شمارش ، وارسي يا اجتناب. بيمار مبتلا به اختلال وسواس فکری- عملی از غير منطقي بودن وسواسهايش آگاهي دارد و اين وسواسها يا اجبارها را ناهمنوا با خود[63] ( يعني به صورت يك رفتار ناخواسته) مي يابد. هر چند عمل وسواسي ممكن است در تلاش براي كاستن از اضطراب همراه با وسواس فكري انجام شود، هميشه به كم شدن اين اضطراب منجر نمي گردد. ممكن است پس از كامل شدن انجام عمل وسواسي، اضطراب فرقي نكرده و يا حتي بيشتر شده باشد. وقتي فرد در مقابل انجام اجبار مقاومت به خرج مي دهد ، نيز اضطراب افزايش مي يابد. نمايش اعمال و افكار وسواسي در بزرگسالان و نيز كودكان و نوجوانان ناهمگون است. علائم هر بيمار ممكن است با گذشت زمان همپوشي پيدا كرده يا تغيير يابد.اما در كل 4 الگوي اصلي دارد:علائم اصلي1- آلودگي: شايعترين الگوي وسواس، آلودگي است كه با شستشو يا با اجتناب جبري از شيء آلوده همراه است. شيء ترساننده غالباً چيزي است كه اجتناب از آن ممكن نيست ( مثل ادرار، مدفوع، ميكروبها، و گرد و غبار). چنين بيماراني ممكن است از فرط شستشو پوست دستهاي خود را بسابند يا به دليل ترس از ميكروب قادر به ترك خانه نباشد. هر چند اضطراب شايعترين پاسخ هيجاني به شيء ترساننده است، شرم و نفرت وسواسي نيز شايع است. بيماران مبتلا به وسواس آلودگي معمولاً معتقدند كه آلودگي از يك شي به شي ديگر، از فردي به فردي ديگر، با تماس جزئي انتشار مي يابد.2- ترديد بيمار گونه: دومين الگوي شايع وسواس شك و ترديد است، كه با اقدام جبري براي امتحان كردن دنبال مي شود. فكر وسواسي معمولاً متضمن يك خطر يا خشونت است ( مثل فراموش كردن، بستن شير گاز يا قفل كردن در). امتحان كردن ممكن است مستلزم چندين بار بازگشت به خانه، و سر زدن به اجاق گاز باشد، چنين بيماراني عدم اعتماد به نفس وسواسگونه داشته و هميشه به خاطر فراموش كردن يا ارتكاب چيزي احساس گناه مي كنند.3- افكار مزاحم: سومين الگوي شايع وسواس، افكار مزاحم بدون اعمال وسواس است. اين افكار وسواسي معمولاً افكار تكراري، نوعي عمل جنسي يا پرخاشگرانه است كه بيمار آنها را قابل سرزنش مي داند.4- تقارن: چهارمين الگوي شايع، نياز براي تقارن و دقت است كه مي تواند به كندي وسواسي منجر شود. چنين بيماراني ممكن است ساعتها صرف خوردن غذا يا اصلاح خود بكنند. ساير علائمافكار وسواسي مذهبي، شك و ترديد هاي اخلاقي ، انباشتن وسواسي، ليست كردن، لمس كردن و شمارش، تكرار عبارات به صورت رواني، وسواس به گفتن ، پرسيدن يا اعتراف كردن نيز دراختلال وسواس فکری- عملیها رايج است.معيارهاي تشخيصياختلال وسواس فکری- عملیمعيارهاي تشخيصي اختلال وسواس فکري- عملي طبق DSM-IV-TR در جدول 1-2 ذکر شده است ( سادوک و سادوک، 2003). همه گير شناسياز نظر تاريخي، اختلال وسواس فکری- عملی به منزله يک اختلال روانپزشکي نادر با شيوعي کمتر از 01/0 توصيف شده است. اين رقم مبتني بر آمارهايي است که از تعداد افراد بستري در بيمارستان اخذ شده است (وودروف و پيتس[64]،1964 به نقل از مک دونالد و دي سيلوا[65]،1999). با وجود اين، در سالهاي اخيراختلال وسواس فکری- عملی در شمار رايج ترين (چهارمين) اختلال رواني پس از فوبي، اختلالات مرتبط با مواد و اختلال افسردگي عمده قلمداد شده و شيوع طول عمر آن 5/2 درصد گزارش شده است (رجير، نارو و رائي[66]،1990 به نقل از گودرزي،2005). به نظر جينکي[67] (1989، به نقل از گودرزي ،2005) اين اختلال شيوع پنهان دارد.در حاليکه بحث برسر شيوع اين اختلال ادامه دارد، مطالعات کمي نشان داده اند که تجربه پديده وسواس- اجبار تقريبا در بين همه افراد عموميت دارد. بيشتر افراد عادي حداقل مقداري از علائم موجود در اختلال وسواس فکری- عملی را بدون هيچ گونه ناراحتي قابل ملاحظه اي تجربه مي کنند (مک دونالد و دي سيلوا،1999 به نقل از گودرزي،2005). دو مطالعه اپيدمولوژي اخير، بروز يکساله اختلال وسواس فکری- عملی را 7/0 درصد گزارش کردند ( کرينگلن و همکاران، 2001؛ آندريوز و همکاران،2001).طبق موسسه بين المللي سلامت روان (2006)، حدود 3/2 درصد از جمعيت امريکا در سن 18 تا 54 سالگي به اختلال وسواس فکری- عملی مبتلا مي شود که حدود 3/3 ميليون آمريکايي را شامل مي شود. يک ميليون کودک و نوجوان نيز به اين اختلال مبتلايند. بيماري به طور ويژه در اثناي اوايل کودکي يا نوجواني شروع مي شود و مردان و زنان را به طور يکسان تحت تاثير قرار مي دهد. ميانگين سن شروع اين اختلال حدود 20 سالگي و البته در مردها مختصري زودتر ( حدود 19 سالگي) و در زنها كمي ديرتر ( حدود 22 سالگي) است. بزرگسالان جوان بين 18 تا 24 سال در بالاترين خطر ابتلا به اختلال وسواس فکری- عملی اند ( كارنو و همكاران 1998 به نقل از كلارك، 2004). در 65% موارد اختلال وسواس فکری- عملی، قبل از 25 سالگي شروع ميشود و كمتر از 5% بيماران آغاز بيماري را بعد از 40 سالگي گزارش مي كنند ( راچمن و هوگسن،1980 ؛ راچمن و ايسن ، 1992 به نقل از كلارك، 2004). افراد مجرد بيشتر از متأهل به اختلال اختلال وسواس فکری- عملی مبتلا ميشوند كه البته اين يافته مي تواند نشانه مشكلي باشد كه بيماران مبتلا به اختلال وسواس فکری- عملی در حفظ روابط خود دارند.در مقاله مروري اخير، ابرام اوتيز[68] و همكاران ( 2003) نتيجه گرفتند كه تعدادي از بيماران اختلال وسواس فکری- عملی در هنگام حاملگي يا دوره نفاس نشانگان اختلال وسواس فکری- عملی شان شروع يا بدتر ميشود. اما معلوم نيست كه آيا اين به افسردگي پس از زايمان مربوط است يا نه. اگر چه شرايط زندگي مثل حاملگي، آسيب پذيري به اختلال وسواس فکری- عملی را افزايش مي دهد، بايد خاطر نشان سازيم كه بسياري از افراد نمي توانند راه اندازهاي محيطي براي بيماريشان را شناسايي كنند.تفاوت جنسيت در مطالعات اپيدمولوژي تاييد شده است (آندريوز و همکاران، 2001؛ کرينگلن و همکاران، 2001). مردان سن آغاز بيماريشان کمتر است ولي معلوم نيست که آيا جنسيت تاثيري در اختلال وسواس فکری- عملی دارد يا نه؟. از شواهدي که تفاوت جنسيت در بروزنشانگان اختلال وسواس فکری- عملی را تاييد مي کند، اين هست که زنان بيشتردرگير تشريفات شستشو و تميز کردن هستند، و مردان افکار جنسي بيشتري دارند (راسموسن و هوگسن،1980؛ لنسي و همکاران، 1996).اختلال وسواس فکری- عملی و خانوادهاسترسهاي زيادي براي اعضاي خانواده اي كه با اختلال وسواس فکری- عملی شديد زندگي مي كنند، وجود دارد. اعضاي خانواده ممكن است هم با تلاش براي توقف نشانگان و هم با همكاري براي اجبارها به طور مستقيم باعث گسترش بيماري شوند. اعضاي خانواده و فاميلها به طور فراواني با وسواسهاي عملي بيمار خود را وفق ميدهند طوري که استرس و بد عملکردي خانواده افزايش مي يابد (كالواكورسي[69] و همكاران 1995 به نقل از كلارك، 2004). انتقادات بيشتر خانواده ممكن است بر شدت نشانگان تاثير منفي داشته باشد و سطح افسردگي و اضطراب در اعضاي خانواده، نحوة پاسخگويي آنها، افكار و اعمال وسواسي بيمار را تحت تاثير قرار دهد ( آمير، فرش من و فوآ، 2000).واضحاً اعضاي خانواده در يك معضل سخت گرفتار مي شوند. اعضاي خانواده با رد كردن وسواسهاي بيمار و يا سازش با آن وسواسها، به احساس بد ناشي از اثرات بيماري خاتمه مي دهند. اختلال وسواس فکری- عملی بر توانايي شخص در عملکرد اجتماعي و شغلي تاثير منفي زيادي دارد ( كلارك، 2004).سير و پيش آگهي:بررسي سير طبيعي اختلال وسواس فکري- عملي مشکل است چون اکثر افراد مبتلا سرانجام درمان را جستجو مي کنند. و درمانهاي متعدد تا حدي منجر به بهبودي اختلال مي شوند. بنابراين، سير طبيعي و پيامد اختلال را تحت تاثير قرار مي دهد (کلارک،2004). علي رغم چالشهايي که محققان به آن روبرو هستند، مشاهدات کمي در مورد سير طبيعي اختلال وجود دارد. اسکوگ و اسکوگ (1999) طي مطالعه پيگيري طولاني مدت ( ميانگين= 47 سال) نشان دادند که اختلال وسواس فکری- عملی در طول عمر سير مزمني دارد. و بعد از گذشت 5 دهه فقط 20 درصد بيماران بهبودي کامل را نشان دادند. اين نتايج همسو با تحقيق ديگري است که نشان داد سير بيماري اختلال وسواس فکری- عملی طولاني مي باشد و احتمال بهبود خود بخودي نشانگان پايين است ( دمال[70] و همکاران، 1993؛ فوآ و کوزاک[71]،1996؛ کارنو وگولدينگ؛ 1991).علايم بيش از نصف بيماران دچار اختلال وسواس فكري – عملي به طور ناگهاني شروع مي شود. تقريباً در پنجاه تا هفتاد درصد از آنها علايم پس از واقعه پرفشاري نظير حاملگي، يك مشكل جنسي، يا مرگ يكي از بستگان شروع ميشود. از آنجا كه خيلي از اين بيماران مي كوشند علايم خود را از ديگران پنهان نگه دارند، اغلب بيماران با 10 سال تاخير به روانپزشك مراجعه مي كنند و البته با افزايش آگاهي خاص و عام از اين اختلال تاخير مزبور احتمالاً رو به كم شدن نهاده است. اختلال وسواس فکری- عملی، معمولاً سيري دراز مدت، اما متغير دارد؛ در برخي از بيماران به صورت نوساني است و در برخي ديگر به صورت ثابت. حدود 20 تا 30 درصد از بيماران مبتلا به اين اختلال بهبود چشمگير و 40 تا 50 درصد بهبود متوسط در علايم خود پيدا مي كنند. 20 تا40درصد نيز با همان صورت بدحال مي مانند يا علايمشان بدتر مي شود. حدود يک سوم از بيماران مبتلا به اختلال وسواس فکری- عملی دچار افسردگي عمده نيز هستند و خطر خود كشي در مورد تمام بيماران اختلال وسواس فکری- عملی مطرح است. تسليم شدن به اجبارها ( نه مقاومت در برابرشان)، شروع اختلال در كودكي، وجود اجبارهاي غريب، لزوم بستري شدن بيمار، ابتلاي همزمان به اختلال افسردگي عمده، وجود عقايد هذياني، وجود افكار بيش بهاء داده (يعني نوعي پذيرش وسواسها و اجبارها)، وجود اختلال شخصيت ( به ويژه، اختلال شخصيت اسكيزوتايپال)بر بد بودن پيش آگهي دلالت دارد. سازگاري خوب بيمار از نظر شغلي و اجتماعي، وجود واقعهاي تسريع كننده، و حملهاي بودن علايم، دال بر پيش آگهي خوب اختلال است. محتواي وسواس به نظر نمي رسد ربطي به پيش آگهي اختلال داشته باشد ( سادوک و سادوک،2003).ويژگيهاي بالينيبيماران مبتلا به اختلال وسواسي– اجباري اغلب به پزشكان غير روانپزشك مراجعه مي كنند. بيماراني كه هم وسواس فكري دارند و هم عملي – لااقل هفتاد و پنج درصد از كل بيماران مبتلا به اين اختلال را تشكيل مي دهند. ب